Einführung

Im letzten Jahrzehnt hat sich eine Reihe neuer Optionen zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) eröffnet, nicht zuletzt durch die Entwicklung der Biologicals.

Nachdem lange Zeit hauptsächlich die Symptome der Erkrankung gemildert wurden, versucht man heute, die RA so früh wie möglich durch verschiedene Untersuchungsmethoden zu identifizieren und eine hochwirksame Therapie einzuleiten, bevor irreversible Schäden an den Gelenkstrukturen entstanden sind. Durch die verschiedenartigen Mechanismen, die zu Schmerz, Entzündung, Gewebeschädigung und –zerstörung führen, ist eine Kombination der zur Verfügung stehenden Basismedikamente häufig sinnvoll oder sogar notwendig.

Die individuelle Situation des Patienten (z.B. Dauer der Erkrankung, Symptome, Krankheitsaktivität) entscheidet dabei über die Art der Kombination und kann nur von einem erfahrenen Rheumatologen richtig eingeschätzt werden. Auch im Verlauf der Behandlung kann ein Wechsel zu einer anderen Medikamentenzusammenstellung notwendig werden.

Immer deutlicher wird der Zusammenhang von genetischen Variablen (HLA-DR4-Status) und weiteren Markern (z.B. wie Auto-Antigene, anti-CCP) mit der Entstehung und Aktivität einer RA.

Ein einfaches Reaktions-Modell beschreibt die Bindung von bestimmten T-Zellen an das Synovialgewebe, wodurch Monozyten-Makrophagen große Mengen von Interleukin-1 (IL-1) und Tumornekrosefaktor (TNF) herstellen. IL-1 und TNF wiederum bewirken:

 

• Aktivierung der Endothel-Zellen
• Entstehung entzündungsfördernder Substanzen
• Bildung von schmerzfördernden Kininen
• Bildung von gelenkzerstörender Matrix Metalloproteinase
• Bildung von RANKL (Receptor activator of nuclear factor-κB ligand) -->  fördert die Reifung der Osteoklasten und damit den Knochenabbau
• Unterbindung der Synthese von Proteoglykanen und Kollagen --> hemmt die Reparation von Gewebeschäden
• Förderung der Kollagen-Synthese an falschen Stellen --> Fibrose

Es beginnt zwar gleichzeitig eine Gegenreaktion des Körpers, die durch die Bildung von Zytokin-Blockern wie IL-1 Ra (Interleukin-1-rezeptorantagonist), TNF-alpha-Blockern und Hemmstoffen von RANKL charakterisiert ist. Leider können diese körpereigenen Stoffe das Fortschreiten der Erkrankung aber nicht wirksam begrenzen.

Die Vielfalt der ablaufenden Reaktionen macht deutlich, dass ein einzelner Stoff kaum in der Lage sein kann, in jedem Stadium der RA alle unerwünschten Prozesse zu kontrollieren. Wenn ein Medikament, das zu einem bestimmten Zeitpunkt durchaus eine Wirkung entfalten kann, dann gegeben wird, wenn das Ziel der Wirkung aus verschiedenen Gründen gerade nicht erreicht werden kann, wird zwar die Wirkung ausbleiben, die Nebenwirkungen aber möglicherweise nicht.

Die Gabe verschiedener Medikamente in einer Kombinationsbehandlung ist also nur dann wirklich sinnvoll, wenn sie verschiedene Ziele erreichen sollen, also unterschiedliche Angriffspunkte im Körper haben. Um den Einsatz von Leflunomid in einer solchen Kombination bewerten zu können, muss klar gestellt sein, wo genau die Substanz angreift und ihre Wirkung entfaltet.

Fortsetzung folgt...

Literatur

Dayer JM, Cutolo M. Is there a rationale to using leflunomide in early rheumatoid arthritis?
Clin Exp Rheumatol. 2005 May-Jun;23(3):404-12.