Umstellung von Etanercept (Enbrel) auf Infliximab (Remicade)?
Ein besorgter Ehemann erkundigt sich im Auftrag seiner Frau:
Meine Frau ist seit 7 Jahren an chronischer Polyarthritis erkrankt und hat bereits Resochin, Methotrexat und Leflunomid (Arava) ohne ausreichenden Erfolg als Basistherapie erhalten.
Im Frühjahr 2001 ist dann auf Enbrel 2 x 25mg pro Woche umgestellt worden. Nach etwa 3 Monaten wurde MTX mit 10mg als Tablette einmal pro Woche hinzugefügt, da Enbrel alleine nicht ausreichte. Seither ging es meiner Frau gut, die Kortisondosis von 7 mg pro Tag konnte allerdings nicht reduziert werden und 200 mg Celebrex sind noch erforderlich.
Vor drei Wochen traten nun spontan wieder rückläufige Kieferschmerzen auf und eine Schwellung eines Handgelenkes mit Taubheit mehrer Finger. Sonst sind keine Gelenke geschwollen, die Blutsenkung ist in Ordnung. Die Therapie soll jetzt auf Remicade umgestellt werden.
Ist die Umstellung von Enbrel auf Remicade erfolgversprechend?
Prinzipiell ist bei Versagen einer Behandlung mit Enbrel, auch in Kombination mit MTX, eine Therapieumstellung auf Remicade erfolgversprechend.
Wir haben in unsere Klinik bei Therapieversagen schon wiederholt einen Therapiewechsel von einem TNF alpha Rezeptorfusionsprotein (Enbrel oder in klinischen Studien Lenercept, letzteres steht für die klinische Anwendung nicht zur Verfügung) auf einen TNF alpha Antikörper (Remicade und Adalimumab, letzterer jetzt nur in klinischen Studien verfügbar) mit Erfolg durchgeführt. Warum die Behandlung bei grundsätzlich gleichem Therapieprinzip, nämlich der Verminderung von TNF alpha, dann effektiv ist, bleibt unklar.
Auf dem letzten amerikanischen Rheumatologenkongress berichtete K.E. Hansen (Arthritis Rheum;9,Supplement, abstract1439, S538) von 20 Patienten, bei welchen er die Therapie von Enbrel auf Remicade umstellte. Bei 17 dieser Patienten war ein Wirkverlust von Enbrel ursächlich. Die Zahl geschwollener (13) und schmerzhafter Gelenke (15) konnte um je 72% reduziert werden, Die Kortisondosis wurde etwa halbiert und Morgensteifigkeit als auch vom Patienten angegebene Krankheitsaktivität verbesserten sich um 30%.
Umgekehrt gibt es auch Berichte, wo nach einem Versagen der Therapie mit Infliximab (Remicade) mit gutem Erfolg auf Etanercept (Enbrel) gewechselt wurde.
Im vorliegenden, geschilderten Fall sieht es allerdings so aus, dass man hier nicht von einem Therapieversagen sprechen würde. Eine vollständige Beschwerdefreiheit kann nämlich nur bei einem Teil der Patienten erreicht werden. Kleinere Rückschläge, wie beschrieben, könnte man durchaus zunächst mit einer Änderung der Begleittherapie angehen.
Das einzelne symptomatische Gelenk kann lokal mit einer Kortisoninjektion behandelt werden; zudem muss das Ausmaß eines Carpaltunnelsyndroms (Quetschung des Medianusnerven im Hangelenkkanal) von einem Nervenarzt geprüft werden. Manchmal verursacht ein solches Engpasssyndrom erhebliche Schmerzen und auch Schwellungen.
Darüber hinaus kann bei tatsächlich zunehmender Krankheitsaktivität gfs. die MTX Therapie erhöht oder auf eine Injektionsbehandlung umgestellt werden.
Dem mitbehandelndem Rheumatologen sind all diese Erwägungen vertraut, dieser sollte vor einer Therapieumstellung unbedingt zu Rate gezogen werden.
