Hohe Krankheitsaktivität trotz Therapie mit Gold und Cortison - Welche Alternativen?
Die erste Anruferin ist eine 53-jährige Patientin, die seit 1,5 Jahren an einer chronischen Polyarthritis erkrankt ist. Seit einem Jahr erfolgt eine Therapie mit Goldsalzinjektionen (Tauredon), nachdem zuvor eine Therapie mit Methotrexat wegen Unverträglichkeit beendet werden musste. Daneben wird mit verschiedenen nichtsteroidalen Antirheumatika behandelt sowie mit Prednison. Seit Verminderung der Prednison-Dosis auf täglich 8 mg bei 47 kg Körpergewicht bestehen nun wieder vermehrt stärkste Schmerzen und eine Morgensteifigkeit von bis zu 3 Stunden. Die Patientin fragt nach alternativen Therapiemöglichkeiten.
Die aktuelle Kortison-Dosis liegt leicht oberhalb der für das Körpergewicht berechenbaren sogenannten Cushingschwelle. Die Dosis war offensichtlich zuvor noch höher, so dass mit intolerablen Nebenwirkungen bei Langzeitgabe gerechnet werden musste. Aus diesem Grunde erfolgte eine Kortison-Dosisreduktion. Das erneute Aufflammen der Krankheit spricht für eine Ineffektivität der Basistherapie, so dass die Patientin richtigerweise nach Alternativen fragt.
Eine alternative Basistherapie kann konventionell mit Immunsuppressiva durchgeführt werden. Methotrexat wurde offensichtlich nicht vertragen. Eine weitere Alternative besteht in Leflunomid (Arava). Auch die Anwendung von Biologika ist eine Alternative. Hier stehen derzeit 3 verschiedene Tumornekrosefaktorhemmer zur Verfügung. Nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie wird ihr Einsatz dann als notwendig erachtet, wenn zumindest 2 Basistherapeutika zuvor erfolglos versucht wurden und eine hohe Krankheitsaktivität besteht. Dabei kann der Therapieversuch mit z.B. Methotrexat selbstverständlich gewertet werden. Zusätzlich zur Goldtherapie wären dann 2 Basistherapeutika erfolglos eingesetzt worden. Alternativ kann ein Therapieversuch mit Leflunomid vor Beginn einer Therapie mit Biologika erfolgen. Dies ist im Entscheidungsbereich des behandelnden Rheumatologen.
Bis zur Umstellung der Basistherapie und Einsetzen der Wirksamkeit kann eine sogenannte „Steroidbrücke“ gewählt werden, d.h. eine zeitlich begrenzte erneute Erhöhung der Kortisontherapie auf die zuletzt wirksame Dosis. Aufgrund der lang dauernden Kortisontherapie ist eine Osteoporose-Prophylaxe mit Kalzium und Vitamin D zu erwägen.
