Grippeschutzimpfung unter Enbrel?

1. Grundsätzlich können Impfungen jedweder Art Autoimmunerkrankungen

aktivieren. Das ist eine klinische Erfahrung (siehe den Beitrag von Dr. Langer anlläßlich einer früheren Frage, den ich unten noch einmal angefügt habe)

2. Lebendimpfungen sind unter einer immunsuppressiven Therapie wie mit

Enbrel nicht erlaubt.

3. Eine Grippeschutzimpfung erfolgt nicht mit einem Lebendimpfstoff sondern mit einem von Jahr zu Jahr unterschiedlichem "Cocktail" von bestimmten Virusbestandteilen, die nicht infektiös sind, sondern eine Abwehrreaktion gegen die in diesem Jahr wahrscheinlichsten Grippeviren auslösen.

4. Bei Ihnen ist aufgrund von Alter, Begleiterkrankungen, den bisherigen Erfahrung mit Grippeinfektionen und der bislang guten Verträglichkeit der Impfstoffe mit großer Wahrscheinlichkeit der Nutzen einer Impfung größer als ein theoretisch möglicher Schaden durch eine Autoimmunreaktion durch den Impfstoff oder eine Aktivierung der Psoriasisarthritis.

5. Aufgrund der Immunsuppression durch Enbrel könnte der Erfolg der Impfung eingeschränkt sein. Im amerikanischen Beipackzettel von Enbrel heißt es (exemplarisch an einem anderen Impfstoff, nämlich Kapselbestandteilen von Pneumokokken): Die meisten Psoriasisarthritis - Patienten waren unter Enbrel in der Lage eine effektive B-Zell Immunantwort auf Pneumokokken Polysaccharid Vakzine aufzubauen, wobei die die erreichten Titer mäßig niedriger waren und weniger Patienten einen 2 - fachen Titeranstieg hatten als Patienten ohne Enbrel. Die klinische Bedeutung ist unklar. Patienten unter Enbrel können die entsprechenden Impfungen erhalten, nicht jedoch

Lebendimpfstoffe. Es gibt keine Daten zur Infektionsgefahr durch

Lebendimpfstoffe unter Enbrel. Kinder sollen daher, falls möglich, nach den aktuellen Empfehlungen vor Aufnahme der Enbrel Therapie einen Impfschutz aufbauen.

Fazit: Wir empfehlen im Regelfall unseren Patienten mit chronischer

Polyarthritis oder Psoriasisarthritis unter immunsuppressiven Therapien, so auch unter Enbrel, eine Grippeschutzimpfung, wenn diese nach Alter,Exposition und Begleiterkrankung indiziert ist.

Letztlich fällt jedoch Ihr behandelnder Arzt die Entscheidung über die

Notwendigkeit einer Impfung. Wir Ihnen nur können nur unsere Vorgehensweise und Entscheidungsgrundlagen bei unseren Patienten darlegen.

Aus TIZ Fragen und Antworten:

Allgemeine Fragen zur TNF-alpha-Therapie bei rheumatischen Erkrankungen

Carmen:

Was ist bei einer Therapie mit Enbrel oder Remicade bei Impfungen zu

beachten?

Antwort:

Die Frage beinhaltet 2 grundsätzliche Aspekte. Der eine Gesichtspunkt ist, ob und wie sich eine Impfung auf die rheumatische Grunderkrankung auswirken könnte. Der andere Aspekt ist die Frage, ob und inwieweit Impfungen unter der laufenden antirheumatischen Therapie empfehlenswert, möglich oder sogar verboten sind.

Impfungen bei rheumatischen Erkrankungen

Allgemein ist die Frage nach Impfungen bei Patienten mit

entzündlich-rheumatischen oder immunologischen Systemerkrankungen sehr

schwierig und vor allem auch nicht pauschal zu beantworten. Es gibt zu

dieser Frage relativ wenig wissenschaftliche Literatur und noch weniger systematische Untersuchungen. Viele Mitteilungen beruhen nicht auf klinischen Daten, sondern geben lediglich persönliche Empfehlungen wieder, die sich dann von Arbeit zu Arbeit auch noch wesentlich unterscheiden. Die meisten Arbeiten beziehen sich zudem auf die Situation bei Kindern. Wenn klinische Daten vorliegen, geben diese meistens Einzelfall-Beobachtungen wieder. Umfangreiche statistische Auswertungen zu dieser Thematik sind mir nicht bekannt.

Bei der Impfung von Patienten mit entzündlich-rheumatischen oder

immunologischen Systemerkrankungen gibt es grundsätzlich ein „Für“ und ein „Wider“. Einerseits kann es durch die Impfung zu unerwünschten

Nebenwirkungen kommen. Andererseits sind Patienten mit

entzündlich-rheumatischen oder immunologischen Erkrankungen z.T. erheblich infektgefährdet, so daß bei ihnen eigentlich ein guter Impfschutz vor Infektionen sehr wünschenswert ist.

Folgende Gesichtspunkte sind bei der Frage nach dem Für oder Wider einer Impfung von Patienten mit entzündlich-rheumatischen oder immunologischen Erkrankungen abzuwägen:

1. Impfungen können einen Schub einer entzündlich-rheumatischen oder

immunologischen Erkrankung auslösen

Ein wichtiger und vielfach unbekannter Aspekt ist, daß durch eine Impfung ein Schub der rheumatischen oder immunologischen Erkrankung ausgelöst werden kann oder die Entzündungsaktivität / Krankheitsaktivität der Erkrankung verstärkt wird. Wir selber haben dies in den letzten Jahren mehrfach gesehen. Dabei ist es egal, ob es sich um eine Impfung mit einem sogenannten Lebendimpfstoff oder Totimpfstoff handelt (siehe zu dieser Unterscheidung unten Genaueres). In der wissenschaftlichen Literatur wurde ein solcher

Effekt für Grippeschutzimpfungen und Impfungen gegen Hepatitis B bei

Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) berichtet. Wir selber haben es mehrfach auch bei einer Grippeschutzimpfung bei Patienten mit einer chronischen Polyarthritis beobachtet. Schübe nach einer Grippeschutzimpfung sind weiterhin beschrieben worden für die Purpura Schönlein-Henoch und nekrotisierende Vaskulitiden.

2. Impfungen können die laufende antirheumatische Therapie beeinflussen

Möglicherweise wird durch die Impfung auch die laufende antirheumatische Therapie beeinflußt. Beispielsweise haben wir eine Patientin gesehen, bei der es eine Woche nach einer Grippeschutzimpfung erstmalig zu einer allergischen Reaktion auf die Goldtherapie gekommen ist. Bislang konnte diese Behandlung ohne Probleme und mit guter Wirkung durchgeführt werden. Ob tatsächlich ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der jetzt aufgetretenen

Komplikation und der Grippeimpfung besteht, ist letztendlich nicht zu

beweisen. Der enge zeitliche Abstand und der bisherige Behandlungsablauf läßt aber an die Impfung als Auslöser denken. 3. Die Behandlung der rheumatischen oder immunologischen Erkrankung kann verhindern, daß die Impfung "angeht"

Wenn Patienten geimpft werden, die mit Medikamenten behandelt werden, die das Immunsystem stark unterdrücken (z.B. Cortison in höherer Dosierung oder Immunsuppressiva oder aber auch Medikamente aus der Gruppe der TNF-alpha-Blocker wie Etanercept (Enbrel) oder Infliximab (Remicade)), stellt sich oft der gewünschte Effekt der Impfung gar nicht ein, weil das Immunsystem unter diesen Medikamenten die nötigen Antikörper, die durch die Impfung gebildet werden sollen, gar nicht produziert. Wenn bei solchen Patienten eine Impfung durchgeführt wird, sollte man in jedem Fall den eingetretenen Impfschutz durch entsprechende Blutuntersuchungen kontrollieren (Nachweis entsprechender Antikörper im Blut nach der Impfung).

4. Die Impfung kann dazu führen, daß der Patient an der Krankheit erkrankt, gegen die er geimpft und vor der er eigentlich geschützt werden soll.

Bei Impfungen unterscheidet man zwischen Impfungen mit Totimpfstoffen und Impfungen mit Lebendimpfstoffen.

Bei Totimpfstoffen spritzt man abgetötete Erreger oder Bestandteile von ihnen, die nicht ansteckend sind. Bei Lebendimpfstoffen verwendet man lebendige Erreger, die allerdings durch bestimmte Maßnahmen bzw. bestimmte Techniken in ihrer Gefährlichkeit stark abgeschwächt worden sind. Nach der Impfung macht der Körper bei solchen Lebendimpfstoffen eine schwache Infektion durch, erkrankt aber nicht ernsthaft an der Krankheit, gegen die er geimpft werden soll. Das Immunsystem des Körpers bildet allerdings auch gegen die abgeschwächten

rreger Antikörper, so daß man in der Folge auch gegen eine Ansteckung mit den "virulenten", "starken" Erregern geschützt ist.

Ist nun das Immunsystem durch die rheumatische oder immunologische

Erkrankung oder durch die medikamentöse Behandlung geschwächt, kann es dazu kommen, daß die normalerweise harmlosen, abgeschwächten Erreger des Impfstoffes zu eine schweren Erkrankung führen. Dies ist der Grund, warum Patienten mit entzündlich-rheumatischen und immunologischen Erkrankungen keine Lebendimpfungen bekommen dürfen (seltene Ausnahmen im Einzelfall ausgenommen), ebenso dürfen Patienten keine Lebendimpfungen erhalten, die Medikamente bekommen, die das Immunsystem schwächen oder in seiner normalen Funktion beeinträchtigen (z.B. Immunsuppressiva oder Cortison in höherer

Dosierung (mehr als 5 - 10 mg Predisolon-Äquivalent), TNF-alpha-Blocker).

Impfungen nach Beendigung einer immunsuppressiven Therapie sind nach einem Sicherheitsabstand von 6 Monaten möglich, nach einer höherdosierten Cortisontherapie sollte ein Sicherheitsabstand von 3 Monaten eingehalten werden.

5. Patienten mit entzündlich-rheumatischen und immunologischen Erkrankungen sind durch Infektionen z.T. stark gefährdet und sollten daher nach Möglichkeit durch Impfungen vor vermeidbaren Infektionen geschützt werden

Da bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen und immunologischen

Erkrankungen das Immunsystem gestört ist, sind sie bereits ohne eine

immunsuppressive Behandlung erheblich infektgefährdet. Wenn solche Patienten an einer schweren Infektion erkranken, ist ihr Risiko, daran zu versterben, bis zu 10fach höher als bei Patienten mit intaktem Immunsystem. Das erhöhte Risiko gilt vor allem für Infektionen der Lunge und des Herzens. Deshalb gibt es Experten, die für Patienten mit entzündlich-rheumatischen und immunologischen Erkrankungen, insbesondere für Patienten mit einer schwer

verlaufenden chronischen Polyarthritis und Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) eine Impfung gegen Grippe (Influenza) und

Pneumokokken-Lungenentzündung (Pneumokokken) dringend empfehlen.

6. Eine Sondersituation ergibt sich bei Kindern mit rheumatischen

Erkrankungen, für die naturgemäß ein erhöhtes Risiko besteht, an den

üblichen Kinderkrankheiten zu erkranken. Für sie gilt gerade bei den

schweren Formen der juvenilen chronischen Arthritis (idiopathische juvenile Arthritis) ebenfalls das Risiko von schwer verlaufenden

Infektionskomplikationen. Sie sollten deshalb nach Möglichkeit am

empfohlenen Impfprogramm für Kinder teilnehmen. Eine Einschränkung besteht allerdings für Kinder, die mit Immunsuppressiva, höheren Cortisondosen oder mit TNF-Blockern behandelt werden. Bei ihnen dürfen Impfungen mit Lebendimpfstoffen nicht durchgeführt werden. Eine Hilfestellung für Impfungen bei immunsupprimierten Kindern gibt die nachfolgende Tabelle.

Tabelle: Impfungen des immunsupprimierten Kindes (aus Hall und Snowden 1998)

Diphterie/Tetanus/Keuchhusten: empfohlen

Kinderlähmung (Polio), Schluckimpfung: nicht erlaubt ("kontraindiziert")

Kinderlähmung, inaktivierte Poliovakzine: empfohlen

Masern/Mumps/Röteln: nicht erlaubt („kontraindiziert“)

Haemophilus influenzae B: empfohlen

Hepatitis B: empfohlen

Pneumokokken: empfohlen

Influenza (Grippe): empfohlen

BCG: nicht erlaubt ("kontraindiziert")

Nicht möglich sind unter einer Therapie mit TNF-Blockern alle

Lebendimpfungen. Dazu gehören die Impfungen gegen Masern, Mumps, Röteln und Gelbfieber sowie die Schluckimpfungen gegen Kinderlähmung (Polio) und Typhus, außerdem die BCG-Impfung gegen Tuberkulose.

[Experte: Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer]