Therapiestrategien der medikamentösen Therapie bei chronischer Polyarthritis

Eine aktive chronische Polyarthritis sollte grundsätzlich mit einem langwirksamen Antirheumatikum (früher sogenannte "Basistherapie"; langwirksame Antirheumatika) behandelt werden. Zu diesen Basistherapeutika gehören u.a. solche Medikamente wie Sulfasalazin (z.B. Azulfidine RA, Pleon RA, sulfasalazin medac), intramuskulär verabreichtes Gold (z.B. Tauredon), Methotrexat (z.B. Lantarel), Ciclosporin (z.B. Immunosporin), Leflunomid (z.B. Arava), Etanercept (z.B. Enbrel), Infliximab (z.B. Remicade), Anakinra ( z.B. Kineret) und Adalimumab (z.B. Humira). Diese Medikamente dienen dazu, die Erkrankung in die Remission zu bringen, d.h. den Krankheitsverlauf zu stoppen.

Langwirksame Antirheumatika entfalten ihre Wirksamkeit allerdings erst nach einiger Zeit. Außerdem kann es auch trotz einer an sich gut wirksamen Basistherapie dazu kommen, daß trotz fehlender Entzündungsaktivität im Blut (z.B. normale Blutsenkung (BSG), oder normales c-reaktives Protein (CRP)) noch Symptome bestehen. In diesem Fall ist es sinnvoll, zur Kontrolle dieser Symptome zusätzlich zur langwirksamen antirheumatischen Therapie ein Medikament zu nehmen, daß diese Symptome kurzfristig bekämpft. Dafür werden in der Regel Medikamente aus der Gruppe der cortisonfreien Entzündungshemmer eingesetzt. Zu diesen Medikamenten gehören z.B. Diclofenac (z.B. Voltaren), Piroxicam (z.B. Felden), Meloxicam (z.B. Mobec) und andere.

Reicht die Wirkung dieser cortisonfreien Entzündungshemmer nicht aus oder sollten sie aus bestimmten Gründen nicht gegeben werden (z.B. wegen Nebenwirkungen, Unverträglichkeit oder Gegenanzeigen), ist die Einnahme von Cortison sinnvoll und notwendig. Ebenso ist die Einnahme von Cortison (unter anderem) immer dann sinnvoll und notwendig, wenn ein Schub besteht oder die Krankheitsaktivität so hoch ist, daß sie mit anderen Mitteln nicht beherrscht werden kann. Der Vorteil von Cortison besteht darin, daß es der stärkste Entzündungshemmer ist, den wir kennen. Außerdem wirkt es sehr schnell. Der Nachteil von Cortison besteht darin, daß es bei längerdauernder Anwendung (z.B. über Monate) in höheren Dosierungen zu unerwünschten Nebenwirkungen führt (Cortison-Nebenwirkungen). Es gibt für einen einzelnen Patienten keine genau vorhersagbare Dosis, ab der es bei längerdauernder Anwendung zu unerwünschten Nebenwirkungen kommt. Als grobe Regel kann man jedoch sagen, daß eine Menge von 5 mg Prednisolon (z.B. Decortin, Decortin H) oder einer vergleichbaren Menge (sogenanntes Prednisolon-Äquivalent) üblicherweise auch bei einer Langzeiteinnahme weitgehend sicher ist bzw. bei der notwendigen Cortisonbehandlung einer chronischen Polyarthritis die Erfolge die möglichen Nachteile deutlich überwiegen. Diese Auffassung wird durch wissenschaftliche Studien gestützt.

Läßt sich auf Dauer wegen einer hohen Krankheitsaktivität der chronischen Polyarthritis die genannte niedrige Menge Cortison (low-dose-Therapie) nicht erzielen, muß die Intensität der langwirksamen antirheumatischen Therapie intensiviert werden. Dies kann entweder durch den Wechsel auf ein in der Regel wirksameres Präparat erfolgen (z.B. von Sulfasalazin auf Gold, Methotrexat, Leflunomid, Ciclosporin o.ä.) oder durch die Kombination von verschiedenen Substanzen.

Kombinationstherapien werden insbesondere dann eingesetzt, wenn abzusehen ist, dass die Wirkung von Einzelsubstanzen alleine nicht ausreicht. Je nach Krankheitsaktivität und Schwere der Erkrankung werden unterschiedliche Kombinationstherapien verwendet, in der Regel unter Einschluß von Methotrexat, z.B. Methotrexat und Chloroquin oder Hydroxychloroquin (z.B. Resochin oder Quensyl) oder Methotrexat und Sulfasalazin (s.o.). Hochwirksame Kombinationen sind das Zusammenwirken von Methotrexat und Ciclosporin sowie von Methotrexat und Leflunomid. Eine andere mögliche Option bei hoher Krankheitsaktivität und schwer verlaufender Erkrankung ist eine Dreifachkombination aus Methotrexat, Sulfasalazin und Chloroquin bzw Hydroxychloroquin (Einzelheiten unter dem Stichwort Kombinationstherapien).

Besonders wirksame, aber auch sehr teure Medikamente sind die biologischen Therapien. In Deutschland zugelassen sind aus dieser Medikamentenklasse die sogenannten TNF-alpha-Blocker (wie Etanercept (z.B. Enbrel), Infliximab (z.B. Remicade) und Adalimumab ( z.B. Humira)) und Interleukin-1-Rezeptorantagonisten (IL-1Ra) Anakinra ( z.B. Kineret).

Bei Patienten mit hoher Krankheitsaktivität werden heute in der Regel hochwirksame Medikamente wie Methotrexat (z.B. Lantarel), Leflunomid (z.B. Arava) oder Ciclosporin (z.B. Immunosporin) bereits sehr früh im Krankheitsverlauf eingesetzt. Bei sehr schweren und prognostisch ungünstigen Verlaufsformen geht die Behandlungsstrategie zunehmend dahin, bereits zu Anfang sogar Kombinationen aus verschiedenen langwirksamen Antirheumatika einzusetzen, insbesondere von Methotrexat mit Sulfasalazin und Chloroquin/Hydroxychloroquin (z.B. Resochin oder Quensyl) oder von Methotrexat mit Leflunomid. Alternativ wird bei besonders schweren Verlaufsformen der Einsatz von TNF-alpha-Blockern bereits als Initialtherapie gleich zu Anfang der Erkrankung diskutiert. In den USA wurde der TNF-Blocker Etanercept (z.B. Enbrel) bereits für diese Anwendung von der amerikanischen Zulassungsbehörde FDA (Food and Drug Administration) zugelassen. Vergleichbare Überlegungen gelten für den Interleukin-1-Blocker Anakinra (z.B. Kineret). Durch eine solche „aggressive“ Strategie können Schäden durch die Erkrankung eher verhindert werden als durch einen zu zögerlichen oder verspäteten Einsatz von hochwirksamen Medikamenten.

Die Therapie mit den einzelnen langwirksamen antirheumatischen Substanzen ist unter den entsprechenden Stichworten beschrieben, darüber hinaus bieten die speziellen rheuma-online-Pages zu Adalimumab, Anakinra, Ciclosporin, Etanercept, Leflunomid, Methotrexat und Sulfasalazin umfangreiche Informationen zur Behandlung mit diesen Substanzen.