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Psoriasisarthritis

Die Psoriasis-Arthritis oder Psoriasis-Arthropathie (Psoriasis = Schuppenflechte; Arthropathie von griech. arthron = Gelenk und -pathie = Erkrankung) ist eine Erkrankung der Gelenke und / oder der Wirbelsäule im Rahmen einer Schuppenflechten-Hauterkrankung.

Die Psoriasis: Eine häufige Hautkrankheit

Die Psoriasis oder Schuppenflechte ist eine der häufigsten Hautkrankheiten. Sie kommt bei 5% der Bevölkerung vor. Die Schuppenflechte äußert sich in unterschiedlichen Veränderungen an der Haut, außerdem an den sogenannten Hautanhangsgebilden wie Fingernägeln und Fußnägeln und den Haaren. Im Gegensatz zu Ekzemen geht sie meist gar nicht oder nur wenig mit Juckreiz einher. Ihren Namen trägt sie nach einer ihrer typischen Hautmanifestationen, bei der sich rote, flechtenartige Hautplacken ausbilden, die auf ihrer Oberfläche weißliche Schuppen abschilfern.

Die Schuppenflechte zeigt an der Haut eine große Erscheinungsvielfalt. So können die Psoriasisherde pünktchenförmig klein sein oder sehr große Flächen umfassen, z.B. den gesamten Bauch oder Rücken. Typischerweise sind die Streckseiten von Armen und Beinen betroffen, z.B. am Ellenbogen oder am Knie, nur sehr selten dagegen die Beugeseite. Weitere häufige Lokalisationen sind die Kopfhaut, die Ohren einschließlich Gehörgang, der Nabel oder die Gesäßfalte. In der Handinnenfläche oder unter der Fußsohle zeigt sich die Schuppenflechte oft in einer Sonderform, bei der sich kleine, flüssigkeitsgefüllte Pusteln ausbilden, die fast wie kleine Eiterbläschen aussehen.

Auch an den Fingernägeln und Zehennägeln äußert sich die Schuppenflechte sehr unterschiedlich mit kleinen dellenförmigen Vertiefungen („Tüpfelnägel“), ölfleckartigen Veränderungen unter dem Nagel, einer stark vermehrten Verhornung oder schweren Verhornungsstörungen mit einer starken Brüchigkeit des Nagels und Verlust der normalen Nagelplatte mit kosmetisch stark beeinträchtigen Veränderungen („Krümelnägel“).

Teilweise gibt es atypische Verläufe. Die Diagnose ist dann nur durch eine Hautbiopsie mit Entnahme einer Gewebeprobe und feingewebliche Untersuchung möglich.

Die Ursache der Schuppenflechte ist nicht genau geklärt. Sicher ist eine genetische Disposition, d.h. eine ererbte Veranlagung. Als auslösende Faktoren oder als Trigger von Krankheitsschüben kommen eine ganze Reihe von äußeren Einflüssen in Frage, u.a. Infektionen (Grippe, Mandelentzündung etc.), andere akute oder chronische Entzündungen, einige Medikamente (z.B. sogenannte Betablocker, wie sie zur Blutdrucksenkung oder einigen Herzerkrankungen eingesetzt werden oder Lithium, das bei der Behandlung von Depressionen verwendet wird), zum Teil auch bestimmte Nahrungsmittel, nicht zuletzt auch psychosoziale Faktoren wie lebensverändernde Ereignisse, seelische Belastungen und nervlicher Streß.

Eine Besonderheit ist die Auslösung von Schuppenflechtenherden durch Reizungen der Haut, z.B. starkes Kratzen, oder durch Verletzungen. Danach kann sich etwa 10-14 Tage später an dieser Stelle ein Psoriasis-Herd entwickeln. Dieses Phänomen wird als Körbner-Phänomen bezeichnet.

Die Psoriasis-Arthritis: Gelenkbeteiligung bei Schuppenflechte

Bei einem Teil der Patienten geht die Psoriasis mit einer Beteiligung von Knochen und Gelenken und der Wirbelsäule einher. Diese Manifestation der Schuppenflechte am Bewegungssystem wird als Psoriasis-Arthritis (Arthritis = Gelenkentzündung) oder Psoriasis-Arthropathie bezeichnet. Wegen der Veränderungen am Knochen spricht man z.T. auch von einer Osteoarthropathia psoriatica (von griech. osteon = Knochen).

Sind die peripheren Gelenke betroffen, liegt eine Psoriasis-Arthritis im engeren Sinne vor. Im Fall einer Wirbelsäulenbeteiligung handelt es sich um eine Sonderform der Psoriasis-Arthropathie, die als Psoriasis-Spondarthritis bezeichnet wird.

Die Erkrankung ist allerdings nicht nur auf Knochen, Gelenke und Wirbelsäule beschränkt, sondern kann auch die Weichteile befallen, z.B. die Sehnen und Sehnenansätze (Enthesitis) , Schleimbeutel (Bursitis) , Sehnennscheiden (Sehenenscheidenentzündung) oder Bandverbindungen. Die Manifestation an Sehnenansätzen, Bandansätzen und Kapselansätzen ist typisch für die Psoriasis-Arthropathie und wird als Enthesiopathie bezeichnet (von gr. Enthesis = Ansatzpunkt).

Wie äußert sich eine Psoriasis-Arthritis?

Hauptsymptome der Psoriasis-Arthritis und der Psoriasis-Spondarthritis sind Schmerzen vom entzündlichen Typ, d.h. typische rheumatische Schmerzen, die vor allem in Ruhe und sogar in der Nacht auftreten oder sich zu diesen Zeiten verstärken. Oft sind sie von einer ausgeprägten Steifigkeit in den Gelenken oder im Rücken begleitet. Charakteristisch ist darüber hinaus eine Betonung der Schmerzen in den frühen Morgenstunden, eine Besserung unter Bewegung und eine ausgeprägte Morgensteifigkeit, die oft bis weit in den Tag hineinreicht.

Allerdings kann selbst bei einer hochaktiven Psoriasis-Arthritis die Morgensteifigkeit völlig fehlen. Das Fehlen einer ausgeprägten Morgensteifigkeit schließt damit die Diagnose einer Psoriasisarthritis nicht aus.

Typische Zeichen der Arthritis, d.h. der Gelenkentzündung, sind Schwellungen oder Ergussbildungen in den Gelenken, außerdem eine Druckempfindlichkeit und eine z.T. sogar sehr ausgeprägte Berührungsempfindlichkeit im Bereich der betroffenen Gelenke. Durch die Schmerzen besteht in der Regel eine mehr oder weniger starke Funktionsbeeinträchtigung.

Die Psoriasis-Arthritis geht allerdings im Vergleich zur rheumatoiden Arthritis (chronischen Polyarthritis) oder anderen verwandten Erkrankungen oft mit weniger Gewebsschwellung und sehr häufig ohne einen Gelenkerguß einher.

Unbehandelt oder bei einer unzureichenden Behandlung entwickeln sich dann durch die anhaltende Entzündung in Verbindung mit Schonhaltungen, Vermeidungsverhalten und Ausweichbewegungen Kontrakturen, d.h. zunehmende Versteifungen der Gelenke, außerdem Fehlstellungen und fortschreitende Funktionseinbußen.

Eine typische Manifestation der Psoriasisarthritis ist die Daktylitis, d.h. eine Schwellung nicht nur einzelner Gelenke, sondern eines ganzen Fingers („Wurstfinger“) oder einer ganzen Zehe („Wurstzehe“). Das Vorliegen einer Daktylitis ist ein wichtiger diagnostischer Hinweis auf eine Psoriasis-Arthritis.

Eine weitere typische Manifestation der Psoriasis-Arthritis ist die sogenannte pseudoguttöse Attacke. Sie äußert sich mit einer relativ akut einsetzenden, stark schmerzhaften Schwellung, Rötung und Überwärmung des Großzehengrundgelenks und kann auf den ersten Blick mit einem akuten Gichtanfall verwechselt werden (deshalb auch die Bezeichnung pseudoguttös von lat. guttös = gichtig).

Welche Gelenke sind betroffen?

Von der Psoriasis-Arthritis können sehr viele Gelenke betroffen sein. Bei Krankheitsbeginn ist die Gelenkbeteiligung allerdings oft oligoartikulär (von griech. oligo = wenig), d.h. es sind bis maximal vier Gelenke betroffen.

Am häufigsten befällt die Psoriasis-Arthritis die kleinen Gelenke an den Händen und Füßen sowie die Kniegelenke und Sprunggelenke, weiterhin die Ellenbogengelenke. Generell sind Gelenke im Bereich der unteren Körperhälfte häufiger und im Verlauf oft auch eher betroffen.

Typisch für die Psoriasis-Arthritis ist eine Beteiligung der Fingerendgelenke und der Zehenendgelenke. Der Befall der Endgelenke ist ein charakteristisches Unterscheidungsmerkmal zur rheumatoiden Arthritis, bei der diese Gelenke charakteristischerweise nicht betroffen sind.

Ebenfalls charakteristisch ist der sogenannte Strahlbefall, bei dem alle Gelenke eines Fingers oder eines Zehs getroffen sind. Der Strahlbefall ist eine andere Manifestation als die Daktylitis, die nicht nur die Gelenke erfaßt, sondern mit einer Entzündung aller Strukturen einschließlich der Weichteile, der Sehnen, Sehnenscheiden und selbst des Knochens und der Knochenhaut („Periost“) einhergeht.

Die Psoriasis-Spondarthritis: Wirbelsäulenbeteiligung bei der Schuppenflechte

Bei etwa 20-30% der Patienten mit einer Psoriasis-Arthritis kommt es zu einer Beteiligung der Wirbelsäule (Psoriasis-Spondarthritis). Sie äußert sich in einer Entzündung der Wirbelkörper (Spondylitis), der kleinen Wirbelgelenke (Spondylarthritis) sowie der Kreuz-Darmbeingelenke (Sakroiliakalgelenke, Sakroileitis). Neuere Untersuchungen sprechen sogar von einer isolierten Beteiligung der Kreuz-Darmbeingelenke in bis zu 70% der Patienten mit Psoriasis-Arthritis. Wegen dieses Befallsmusters wird die Psoriasis-Arthritis auch der großen Gruppe der Spondylarthropathien zugerechnet, d.h. den Bechterew-verwandten Erkrankungen.

Eine Wirbelsäulenbeteiligung der Psoriasis findet sich oft in Kombination mit einem Befall stammnaher Gelenke (Hüftgelenke, Schultergelenke). Charakteristisch ist auch eine Arthritis der Gelenke zwischen Brustbein und Schlüsselbein (Sternoclaviculargelenke, SC-Gelenke, d.h. eine Sternoclaviculargelenks-Arthritis). Oft findet sich auch eine Arthritis der Gelenke zwischen dem Brustbein und den Rippen (Sternocostalgelenke, Sternocostalgelenks-Arthritis).

Die Schmerzen am Brustbein, hinter dem Brustbein und im Brustkorb sind typischerweise atemabhängig, verstärken sich bei tiefem Einatmen und zwingen häufig zu einer ganz flachen Atmung. Viele Patienten schildern diese Schmerzen „wie tausend Nadelstiche“. Da sie von ihrer Charakteristik einer Rippenfellentzündung, selbst einer Herzbeutelentzündung (Perikarditis) ähneln, werden sie oft damit verwechselt. Wegen der z.T. starken Schmerzen und des sich dann entwickelnden Angstgefühls denken die Patienten nicht selten auch an einen drohenden Herzinfarkt.

Typisch für die Psoriasis-Spondarthritis ist weiterhin eine Beteiligung von Sehnen und Sehnenansätzen (Enthesitis). Die Enthesitis führt bei der Psoriasis-Arthropathie zu teilweise erheblich beeinträchtigenden und schwer zu behandelnden Entzündungen. Charakteristische Manifestationen sind Achillessehnen-Entzündungen, die ohne nachvollziehbaren äußeren Anlaß auftreten, häufig sehr hartnäckig andauern und oft therapeutisch nur extrem zögerlich oder überhaupt nicht auf die üblichen Behandlungsmaßnahmen ansprechen, außerdem Fersenschmerzen, mit oder ohne Entwicklung eines Fersensporns, Schmerzen entlang der Bandverbindungen im Übergangsbereich von Brustbein und Rippen sowie im Bereich der Rippenknorpel, speziell auch am Rippenbogen.

Oft gehen dabei die Rückenschmerzen der Gelenkbeteiligung Jahre oder Jahrzehnte voraus. Umgekehrt kann sich eine Psoriasis-Spondarthritis zunächst mit einer Arthritis oder einer Enthesitis und erst sehr viel später mit Rückenschmerzen, tiefsitzenden Kreuzschmerzen oder Nackenschmerzen die typischen Symptome einer Wirbelsäulenbeteiligung zeigen.

Wie äußert sich eine Psoriasis-Spondarthritis?

Die typischen Symptome einer Psoriasis-Spondarthritis sind Rückenschmerzen vom entzündlichen Typ. Sie sind durch folgende Merkmale gekennzeichnet:

  • Krankheitsbeginn vor dem 40. Lebensjahr
  • Schleichender Beginn der Beschwerden
  • Dauer seit mindestens 3 Monaten
  • Besserung bei Bewegung
  • Morgensteifigkeit

Im Gegensatz zum M. Bechterew oder auch anderen seronegativen Spondarthritiden (Spondylarthropathien) beginnt die Wirbelsäulen-Beteiligung bei einer Psoriasis-Arthritis, d.h. die Psoriasis-Spondarthritis, oft erst nach dem 40. Lebensjahr. Da in diesem Lebensabschnitt häufig nicht mehr an die Erstmanifestation einer entzündlich-rheumatischen Wirbelsäulenerkrankung gedacht wird, wird die Diagnose der Psoriasis-Spondarthritis dann oft zunächst verpasst.

Zusammenhänge zwischen Haut- und Gelenkbeteiligung bei der Psoriasis

Die Manifestationen der Psoriasis an der Haut und am Bewegungssystem verlaufen in der Regel nicht parallel. Meistens kommt es zunächst zu einer Hautbeteiligung und erst später zu einer Gelenk- oder Wirbelsäulenbeteiligung.

Bei etwa 75% der Patienten geht die Hautmanifestation der Arthritis voraus, bei 15% treten Haut-Psoriasis und Arthritis gleichzeitig auf, bei etwa 10% beginnt die Arthritis vor der Hautmanifestation.

Etwa 6% der Patienten weisen nur die charakteristischen Symptome und die typischen Befunde einer Psoriasis-Arthritis auf, ohne daß es jemals zu einer Hautbeteiligung kommt. Diese Sonderform der Psoriasis-Arthritis wird Arthritis psoriatica sine psoriase genannt (von lat. sine = ohne).

Eine Assoziation besteht zwischen einem Nagelbefall und einer peripheren Arthritis. So sind bei Patienten mit Arthritis eine psoriatische Nagelbeteiligung etwa 30-40% höher als bei Psoriasis-Patienten ohne Gelenkbeteiligung.

Kein Zusammenhang besteht zwischen der Krankheitsaktivität und dem Schweregrad der Psoriasis an der Haut und an den Gelenken. Nicht selten sieht man eine schwerverlaufende Psoriasis-Arthritis oder Psoriasis-Spondarthritis mit nur minimalen oder aktuell sogar völlig fehlenden Hautzeichen einer Psoriasis. Umgekehrt können selbst schwerste Ausprägungen einer Psoriasis an der Haut ohne Symptome im Bereich des Bewegungssystems vorliegen.

Allerdings ist es bekannt, daß bei einem Teil der Patienten ein Schub im Bereich der Gelenke von einem Psoriasisschub an der Haut gefolgt wird.

Krankheitsverlauf und Krankheitsfolgen

Früher wurde angenommen, daß es sich bei der Psoriasis-Arthritis um eine vergleichsweise harmlose Erkrankung handelt, die nur wenige Gelenke betrifft und in der Langzeitperspektive nur mit wenig Gelenkdestruktion (Schäden an Knochen und Gelenken) einhergeht.

Dann wurde aber deutlich, daß es in vielen Fällen zu schweren Verläufen mit einem Befall von vielen Gelenken, fortschreitender Gelenkzerstörung und zunehmender Behinderung kommt und die Erkrankung sogar mit einem erhöhten Sterblichkeitsrisiko einhergeht.

Heute weiß man, daß Psoriasis-Arthritis und Psoriasis-Spondarthritis schwerwiegende Krankheitsbilder sind, die bei fehlender oder unzureichender Behandlung zu erheblichen Folgen für die Gesundheit, die Lebensqualität und das Leben der Betroffenen führen können. Dies betrifft nicht nur tiefgreifende Beeinträchtigungen bei der Haushaltsarbeit und der beruflichen Tätigkeit, sondern auch die Familie, den Freundeskreis und die Freizeit, z.B. auch Hobbies und sportliche Aktivitäten.

Mehr als die Hälfte der Patienten mit einer Psoriasis-Arthritis entwickeln im Krankheitsverlauf eine deformierende Arthritis, d.h. Gelenkverformungen und Zerstörungen von Gelenkknorpel und Knochen, bei etwa 30-40% der Patienten mit deformierender Arthritis sind 5 und mehr Gelenke betroffen, und bei etwa einem Fünftel der Betroffenen kommt es zu einer anhaltenden und bedeutsamen Behinderung, bei etwa 10% sogar zu einer schweren funktionellen Beeinträchtigung.

Wie wird eine Psoriasis-Arthritis diagnostiziert?

Entscheidende Hinweise für die Diagnose einer Psoriasis-Arthritis liefert die Anamnese, d.h. eine detaillierte Patientenbefragung mit Angaben zu der genauen Schmerzcharakteristik und zu Begleitsymptomen und eine akribische körperliche Untersuchung.

Wichtige Hinweise auf eine Psoriasis-Arthritis oder Psoriasis-Spondarthritis sind:

  • Vorliegen einer Schuppenflechte an der Haut in Verbindung mit
  • Gelenkschmerzen und Rückenschmerzen vom entzündlichen Typ: Ruheschmerz, Nachtschmerz, Schmerzen, die in Ruhe zunehmen und sich unter Bewegung bessern
  • Gelenkschwellungen
  • Sehnenscheidenentzündungen
  • Achillessehnen-Schmerzen oder –entzündungen
  • Fersenschmerzen
  • stechenden Schmerzen neben oder hinter dem Brustbein
  • tiefsitzenden Kreuzschmerzen
  • ischiasartigen Beschwerden, die u.U. von der einen auf die anderen Seite wechseln oder in beide Beine ausstrahlen
  • ausgeprägter, andauernder Morgensteifigkeit
  • Bei Fehlen einer Haut-Psoriasis: Schuppenflechtenerkrankung mit oder ohne Gelenk- oder Wirbelsäulenbeteiligung bei nahen Verwandten (ersten oder zweiten Grades)

Leider gibt es keine charakteristischen Laborbefunde für die Psoriasis-Arthritis. Als Zeichen der Entzündung sind bei den Laboruntersuchungen die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG, Blutsenkung) und das c-reaktive Protein (CRP) erhöht. In manchen Fällen können die Blutwerte aber auch völlig normal oder nur ganz gering erhöht sein, obwohl die Erkrankung stark aktiv ist.

So sind z.T. selbst in hochakuten Schubsituationen nur diskrete Entzündungszeichen nachweisbar, manchmal fehlen entsprechende systemische Entzündungszeichen sogar völlig.

Gerade bei Krankheitsbeginn ist es deshalb selbst für einen erfahrenen Rheumatologen manchmal schwierig, eine Psoriasis-Arthritis oder eine Psoriasis-Spondarthritis sicher zu diagnostizieren.

Die Erkenntnisse zur Krankheitsentstehung

Es sind vor allem durch diemolekularbiologische Methoden enorme Fortschritte beim Verständnis der Krankheitsentstehung und dem Fortschreiten der entzündlichen Prozesse bei der Psoriasis-Arthritis gemacht worden. Dadurch sind ganz andere Therapieverfahren möglich, die gezielt in Schlüsselprozesse der Entzündungsentstehung und –ausbreitung eingreifen.

Dabei wurde insbesondere die zentrale Bedeutung der sogenannten Zytokine aufgeklärt.

(Ausführliche Informationen zu Zytokinen und ihrem Wirkmechanismus, weiterhin zu ihrer Rolle bei den biologischen Therapiemöglichkeiten von entzündlich-rheumatischen Erkrankungen finden sich bei TIZ im Info-Teil und unter dem Stichwort Biologische Therapie.)

Ein wichtiges Zytokin, das die Entzündung bei der Psoriasis und der Psoriasis-Arthritis auslöst und verstärkt, ist TNF-alpha. TNF-alpha (Tumor-Nekrose-Faktor alpha) ein so genanntes pro-inflammatorisches Zytokin, d.h. eine körpereigene Substanz, die eine Entzündung im Körper bewirkt. Bei der Psoriasis-Arthritis wird es in großer Menge in den befallenen Strukturen gefunden. Dort wird es von den sogenannten synovialen Makrophagen und Lymphozyten produziert.

TNF-alpha ist bei Psoriasis-Patienten im Blut und in den Haut-Plaques erhöht. Unter einer erfolgreichen Therapie sieht man eine Abnahme der zuvor erhöhten TNF-alpha-Spiegel. Bei der Hautbeteiligung der Psoriasis gibt es einen direkten Zusammenhang zwischen den TNF-alpha-Spiegeln und dem Ausmaß und der Schwere des Hautbefalls.

Bei der Psoriasis-Arthritis sind die TNF-alpha-Spiegel in der Gelenkinnenhaut (Synovialmembran) von betroffenen Gelenken erhöht. Erhöhte TNF-alpha-Spiegel sind auch in den entzündeten Geweben bei der Psoriasis-Spondarthritis nachweisbar. TNF-alpha ist in den Gelenken von Patienten mit Psoriasis-Arthritis wesentlich am Prozess der entzündlichen Gelenkzerstörung beteiligt.

Diese Erkenntnisse haben Eingang in die Therapie gefunden und ermöglichen eine zielgerichtete Behandlung der Erkrankung.

So ist es durch andere Methoden, insbesondere durch die Fortschritte in der Molekularbiologie und Biotechnologie, gelungen, Medikamente herzustellen, die in diesen Prozess eingreifen und die krankheitsauslösende und krankheitsverstärkende Wirkung von TNF-alpha blockieren.

Bedeutung der Lymphozyten

Eine wichtige Rolle spielen bei der Psoriasis und Psoriasis-Arthritis außerdem auch die T-Lymphozyten, d.h. spezielle weiße Blutkörperchen, die im Körper normalerweise bei der Immunabwehr von Bedeutung sind.

So weiß man von Patienten, die mit dem AIDS-Erreger HIV infiziert sind und bei denen es in der Folge dieser HIV-Infektion zu einer Abnahme der sogenannten T-Helfer-Zellen (CD4+-Zellen) kommt , daß es mit abnehmender Zahl der T-Helfer-Zellen zum Ausbruch einer Psoriasis oder zu einer Verstärkung einer vorbestehenden Psoriasis und Psoriasis-Arthritis kommen kann.

In der Gelenkinnenhaut von Patienten mit Psoriasis-Arthritis findet man ein Überwiegen der sogenannten T-Suppressor-Zellen (CD8+-Zellen, „Suppressor“- Zellen = Unterdrücker-Zellen von Suppression, Unterdrückung, d.h. Zellen, die gestartete Immunantwort wieder „ausschalten“), d.h. ein Ungleichgewicht zwischen T-Helfer- und T-Suppressor-Zellen zu Ungunsten der T-Helfer-Zellen.

Einige Medikamente, die bei der Therapie entzündlich-rheumatischer und immunologischer Systemerkrankungen eingesetzt werden, wirken gezielt auf die T-Lymphozyten bzw. die aktivierten Lymphozyten. Die beiden wichtigsten Substanzen, die über diesen Mechanismus bei der Behandlung der Psoriasis und der Psoriasis-Arthritis wirksam sind, sind Ciclosporin (z.B. Immunosporin und Leflunomid (z.B. Arava).

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Bei der Therapie der Psoriasis und der Psoriasis-Arthritis müssen immer die beiden Hauptmanifestationen der Erkrankung im Auge behalten werden, d.h. die Beteiligung der Haut und des Bewegungssystems.

Die Palette der Behandlungsmöglichkeiten umfasst die medikamentöse Therapie, die Ergotherapie und Krankengymnastik, physikalische Therapieformen wie Anwendung von Kälte oder auch Wärme oder die Elektrotherapie (siehe auch Physikalische Therapie) , lokale Maßnahmen einschließlich Infiltrationstherapie, intraartikuläre Injektionen mit Spritzen in die Gelenke oder Radiosynoviorthese, nicht zuletzt auch operative, rheuma-chirurgische Eingriffe, wenn die anderen Maßnahmen zu spät kamen oder nicht ausreichend wirkten.

Die wichtigsten Elemente der Behandlung sind:

  • Medikamente
  • Krankengymnastik (z.B. als Einzelgymnastik und Gruppengymnastik, als Trockentherapie und im Bewegungsbad)
  • Ergotherapie (z.B. Gelenkschutztraining, Anpassung an die Anforderungen in der allgemeinen Lebensführung, im Haushalt, im Beruf und in der Freizeit, Hilfsmittelversorgung, sogenannte funktionelle Therapie)
  • Physikalische Therapie (z.B. Wärme, Kälte, Massagen, Elektrotherapie)
  • Injektionen in Gelenke (intra-artikuläre Injektionen) einschließlich Radiosynoviorthese (Verödung der Gelenkinnenhaut durch Einspritzen einer kurz wirkenden radioaktiven Substanz)
  • Operative Therapie (z.B. Korrekturoperationen bei Gelenkfehlstellungen oder Funktionseinschränkungen, Gelenkersatz)
  • Patientenschulung
  • Psychologische Maßnahmen (z.B. psychologische Schmerzbewältigung, Entspannungstraining, seelische Stützung und Begleitung)
  • Sozialberatung und soziale Unterstützung

Die modernen therapeutischen Konzepte bei der Behandlung der Psoriasis-Arthritis und der Psoriasis-Spondarthritis zeichnen sich dadurch aus, daß verschiedene Methoden miteinander kombiniert werden. Der Erfolg der Behandlung hängt bei diesen Krankheitsbildern wesentlich davon ab, in Abhängigkeit von Krankheitsstadium, Krankheitsschwere und aktueller Krankheitsaktivität und unter jeweils aktualisiertem Bezug auf die augenblicklich führenden Hauptprobleme die richtige Behandlungskombination zusammenzustellen. Für jeden einzelnen Patienten muß seine individuelle Therapie quasi "maßgeschneidert" zugeschnitten werden.

Bei der medikamentösen Therapie der Psoriasis-Arthritis und Psoriasis–Spondarthritis werden heute 5 Hauptgruppen von Medikamenten unterschieden:

Die verschiedenen Medikamentengruppen haben einen unterschiedlichen Einfluß auf die wesentlichen Hauptprobleme der Psoriasis-Arthritis und der Psoriasis-Spondarthritis und unterscheiden sich damit auch in ihren therapeutischen Möglichkeiten und durch ihre unterschiedlichen Anwendungsgebiete.

Cortison

Es ist nicht belegt, daß Cortison bei der Psoriasis-Arthritis oder bei der Psoriasis-Spondarthritis den eigentlichen Krankheitsprozeß langfristig günstig beeinflusst und die Erkrankung selber modifiziert, d.h. positiv im Verlauf beeinflusst.

So weiß man bei der rheumatoiden Arthritis, einer mit der Psoriasisarthritis verwandten Erkrankung, daß Cortison dort alleine nicht in der Lage ist, die Veränderungen der chronischen Entzündung beispielsweise am Gelenkknorpel oder am Knochen aufzuhalten.

Insbesondere werden unter einer Therapie nur mit Cortison die im Röntgenbild sichtbaren Schäden einer chronischen Arthritis, z.B. eine Verminderung des Gelenkspalts oder das Entstehen sogenannter Erosionen oder Usuren nicht verhindert.

Krankheitskontrollierende Substanzen (DCARD`s, disease controlling antirheumatic drugs)

Leider sprechen nicht alle Patienten mit einer Psoriasis-Arthritis oder einer Psoriasis-Spondarthritis in ausreichendem Maße auf die traditionellen Medikamente an. Hier haben die fast revolutionär zu nennenden Entwicklungen in Rheumatologie auch in der Therapie der Psoriasis-Arthritis zu enormen Fortschritten geführt.

Der Einsatz von DMARDs bei der Psoriasis-Arthritis und der Psoriasis-Spondarthritis

Grundsätzlich gilt, daß jede aktive Psoriasis-Arthritis bzw. Psoriasis–Spondarthritis mit einer langwirksamen antirheumatischen und krankheitsmodifizierenden medikamentösen Therapie behandelt werden sollte.

Als langwirksame Antirheumatika für die Therapie der Psoriasis-Arthritis sind in Deutschland folgende Substanzen zugelassen (Stand: September 2004):

Außerhalb der offiziellen Zulassung („off-label“) liegen bei der Behandlung der Psoriasis-Arthritis mit konventionellen langwirksamen Antirheumatika Erfahrungen aus klinischen Studien oder aus der praktischen Anwendung für folgende Substanzen vor:

Ciclosporin

Umfangreiche Studiendaten liegen aus dieser Medikamentengruppe insbesondere für Ciclosporin vor. Ciclosporin wirkt in der Regel gut auf die Hautmanifestationen der Psoriasis und oft auch auf die Arthritis. Unklar ist, ob die Wirkung auf die Arthritis nur für die Psoriasis-Arthritis vom polyarthritischen, cP-ähnlichen Typ oder auch für oligoartikuläre Verläufe und spondarthritische Formen gilt.

Im Hinblick auf die Hautmanifestationen ist die Wirksamkeit von Ciclosporin in placebo-kontrollierten Studien sowohl für die Plaque-Psoriasis als auch für palmo-pustulöse Formen der Psoriasis nachgewiesen.

Zum Einsatz von Ciclosporin bei der Therapie der artikulären Manifestationen der Psoriasis liegen keine placebo-kontrollierten Studien vor.

Einige, z.T. sehr kleine Studien mit z.T. weniger als 10 Patienten deuten allerdings auch auf eine Wirksamkeit von Ciclosporin bei der Psoriasis-Arthritis.

Sulfasalazin

Sulfasalazin wird vorzugsweise bei oligoartikulären Verlaufsformen der Psoriasis-Arthritis eingesetzt (oligoartikulär: nur wenige Gelenke betroffen, d.h. maximal 4 Gelenke), außerdem bei spondarthritischen Verläufen („Bechterew-artigen Verlaufsformen).

Sulfasalazin hat üblicherweise keinen wesentlichen Einfluß auf die Hautmanifestationen der Psoriasis. Die vorliegende Expertenmeinung geht außerdem dahin, daß Sulfasalazin bei der Arthritis wahrscheinlich die Gelenkdestruktion nicht so gut beeinflusst wie beispielsweise Methotrexat. Allerdings sind uns dazu Daten aus speziellen Vergleichsstudien in einem unmittelbaren „head-to-head“-Vergleich nicht bekannt.

Die Therapie der Psoriasis-Arthritis mit Methotrexat (Mtx)

Methotrexat (Mtx, z.B. Lantarel) ist in der Regel gut wirksam bei der peripheren Gelenkbeteiligung („Psoriasis-Arthritis“). Hinsichtlich der Wirbelsäulenbeteiligung (Psoriasis-Spondarthritis) ist die Bewertung unterschiedlich. Die Literatur nennt für die Wirbelsäulenbeteiligung eine eher geringere oder z.T. sogar eine fehlende Wirksamkeit von Methotrexat. Die Erfahrungen mit dem Einsatz von Methotrexat auch bei der Psoriasis-Spondarthritis sprechen allerdings dagegen. Danach lässt sich mit Methotrexat eine z.T. sogar excellente Wirkung auf den entzündlichen Rückenschmerz und die klinischen Symptome einer Sakroileitis erzielen, d.h. die entzündliche Beteiligung der Kreuz-Darmbein-Gelenke.

Methotrexat hat eine sehr gute Wirkung auf die Hautmanifestationen der Psoriasis. Ursprünglich wurde die Substanz sogar zunächst in der Dermatologie zur Therapie der Psoriasis eingesetzt. Weil man dabei auch eine Wirkung auf die Arthritis beobachtete, kam Methotrexat quasi auf einem Umweg über die Dermatologie in die Rheumatologie, wurde dort allerdings zunächst bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis eingesetzt.

Bei der Therapie entzündlich-rheumatischer Erkrankungen, insbesondere der rheumatoiden Arthritis und der Psoriasis-Arthritis, liegt die Standarddosis von Methotrexat bei 15 mg einmal pro Woche. In dieser Dosis ist die Substanz in der Regel nicht nur sehr gut wirksam, sondern auch gut verträglich und selbst bei längerer und sehr langer Anwendung, z.T. über Jahre, sicher und ohne Langzeitnebenwirkungen.

Voraussetzung dafür ist allerdings eine adäquat durchgeführte und qualifiziert überwachte Therapie durch Ärzte, die sich zum einen mit der Therapie rheumatischer Erkrankungen, zum anderen mit der Methotrexat-Therapie gut auskennen. Dies sind in der Regel internistische Rheumatologen.

Methotrexat in Tablettenform oder als Spritze?

In einer Meta-Analyse zur Therapie der Psoriasis-Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Substanzen (Jones et al. 2000) erreichte nur höherdosiertes, parenteral (in Spritzenform) verabreichtes Methotrexat eine statistisch signifikante Verbesserung bei einem globalen Krankheitsaktivitätsindex, nicht dagegen oral gegebenes Methotrexat (Mtx in Tablettenform).

Von der rheumatoiden Arthritis ist bekannt, daß parenteral verabreichtes Methotrexat in vielen Fällen der oralen Gabe überlegen ist (eine entsprechende Studie wurde in den rheuma-news vom 11. Oktober 2003 referiert (rheuma-news: Neue Aspekte zur MTX-Therapie bei rheumatoider Arthritis: MTX-Tabletten oder MTX-Spritze? http://rheuma-online.de/news/142.html ).

Diese Daten sprechen dafür, die Methotrexat-Therapie einer Psoriasis-Arthritis nach Möglichkeit in Spritzenform zu beginnen und zumindestens und spätestens dann auf diese Verabreichungsform zu wechseln, wenn es unter einer Behandlung mit Mtx-Tabletten nicht zu einer ausreichenden Wirkung kommt.

Weitere Informationen zur Therapie mit Methotrexat

Ausführliche Informationen zur Therapie mit Methotrexat finden sich auf den speziellen Methotrexat-Seiten in rheuma-online: http://rheuma-online.de/methotrexat.php3

Die Therapie der Psoriasis-Arthritis mit intramuskulär verabreichtem Gold („Goldspritzen“)

Zu intramuskulär verabreichtem Gold (Natriumaurothiomalat, z.B. Tauredon) gibt es für die Therapie der Psoriasis-Arthritis nur wenige Studiendaten. Die Erfahrungen der Anwendung in der rheumatologischen Praxis zeigen eine z.T. recht gute Wirksamkeit auf die Gelenkbeteiligung, auch bei der peripheren Gelenkbeteiligung bei der Psoriasis-Spondarthritis. Hinsichtlich der Beteiligung des Achsenskeletts (Sakroileitis, Wirbelsäule) ist Gold wahrscheinlich nur in sehr geringem Maße oder überhaupt nicht wirksam.

Unter Gold kommt es in der Regel zu keiner Verbesserung der Hautmanifestationen der Psoriasis. In einigen Fällen kann sich die Haut-Psoriaisis durch die Goldtherapie verschlechtern.

Nachteile von intramuskulär verabreichtem Gold sind die relativ hohe Nebenwirkungsrate und eine damit verbundene relativ hohe Abbruchquote der Therapie (z.T. mehr als 50% der Patienten), der relativ lange Zeitraum bis zum Wirkungseintritt (in der Regel mindestens 3 Monate, oft auch 6 Monate) und manchmal auch eine Verschlechterung der psoriatischen Hautmanifestationen.

Vorteile von intramuskulär verabreichtem Gold sind oftmals sehr gute und langanhaltende Ansprechraten bei denjenigen Patienten, die es vertragen und genügend lange erhalten.

Ein weiterer Vorteil von Gold liegt darin, daß es kein Immunsuppressivum im engeren Sinne ist, so daß es ohne Probleme bei Patienten mit einer Immunkompromittierung und einer Neigung zu schweren Infekten eingesetzt werden kann. Bei solchen Patienten ist es deshalb sogar das Mittel der ersten Wahl.

Studien zur Therapie der Psoriasis-Arthritis mit intramuskulär verabreichtem Gold

In einem direkten Vergleich von intramuskulär verabreichtem Gold mit Methotrexat, der allerdings im Rahmen einer retrospektiven Studie erfolgte, war die Therapie einer Psoriasis-Arthritis mit Methotrexat der Behandlung mit Gold deutlich überlegen (Lacaille et al. 2000).

Dabei war die Wahrscheinlichkeit, unter der Therapie eine mindestens 50%-Verbesserung bei der Zahl aktiver Gelenke zu erreichen, unter Mtx 8.9 mal höher als unter Gold. Demgegenüber war die Wahrscheinlichkeit, daß die Therapie wegen Unwirksamkeit oder Nebenwirkungen beendet wurde, für Gold 5 mal höher als für Mtx.

Ein Nebenergebnis dieser Studie war, daß ein therapeutisches Ansprechen umso wahrscheinlicher war, je eher eine solche Therapie begonnen wurde.

Eine weitere Studie verglich die Therapie der Psoriasis-Arthritis mit intramuskulär verabreichtem Gold, Methotrexat und Sulfasalazin (Gomez-Vaquero et al. 1996). Auch hier zeigte sich eine Überlegenheit von Methotrexat gegenüber den beiden anderen Substanzen, insbesondere im Hinblick auf die Abbruchrate wegen Nebenwirkungen.

Dabei betrug die durchschnittliche Therapiedauer unter Methotrexat 16 Monate, hingegen jeweils nur 6 Monate für Sulfasalazin und intramuskulär verabreichtes Gold. Die häufigsten Gründe für einen Abbruch der Therapie mit Sulfasalazin und Gold waren dabei Nebenwirkungen.

Die Therapie der Psoriasis-Arthritis mit Leflunomid (z.B. Arava)

Leflunomid (z. B. Arava) ist eine der neueren langwirksamen antirheumatischen Substanzen, für die bei der rheumatoiden Arthritis / chronischen Polyarthritis in mehreren klinischen Studien eine gute Wirksamkeit auf die Krankheitsaktivität und das Fortschreiten der entzündlichen Gelenkdestruktion („Röntgenprogression“) belegt ist. Leflunomid zeigt bei der rheumatoiden Arthritis eine in etwa gleich gute Wirksamkeit auf diese Parameter wie Methotrexat bei einer insgesamt sehr guten Verträglichkeit und hohen therapeutischen Sicherheit.

Klinische Studien belegen eine gute Wirksamkeit von Leflunomid auf die Arthritis und die Hautmanifestationen bei der Psoriasis. Die bisherigen Erfahrungen beziehen sich dabei allerdings auf die polyartikulären, cP-ähnlichen Verlaufsformen. Ob Leflunomid dieselbe Wirksamkeit auch bei den oligoartikulären und spondarthritischen Verlaufsformen aufweist, läßt sich auf der Basis der Studienlage nicht beurteilen.

Vorteile von Leflunomid sind der relativ rasche Wirkungseintritt, in der Regel bereits nach 2-4-6 Wochen, sowie die vergleichsweise gute Verträglichkeit und relativ niedrige Rate von schweren Nebenwirkungen. Leflunomid geht nur sehr selten mit Veränderungen im weißen Blutbild oder mit einer Abnahme der Blutplättchen einher, außerdem ist Leflunomid nach dem derzeitigen Kenntnisstand nicht nephrotoxisch, d.h. es kommt nicht zu einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion oder einer Nierenschädigung.

Eine relevante mögliche Nebenwirkung von Leflunomid ist ein Anstieg der Leberwerte. Deshalb sind die Leberwerte insbesondere bei Therapieeinleitung engmaschig zu kontrollieren. Methotrexat und Leflunomid wirken unterschiedlich auf die Leber, deshalb sind ihre möglichen Nebenwirkungen auf die Leber auch nicht gleichsinnig. So gibt es Patienten, bei denen es unter Methotrexat zu einem Anstieg der Leberwerte kommt, unter Leflunomid aber nicht, und umgekehrt.

Eine besondere Stärke von Leflunomid ist die Anwendung in der Kombination mit Methotrexat. Durch diese Kombination lassen sich bei der rheumatoiden Arthritis selbst bei schwersten Verlaufsformen Ansprechraten erzielen, die oft die Remissionsraten einer Therapie mit à TNF-alpha-Blockern erreichen. Für die Psoriasisarthritis ist aus vielen Gründen anzunehmen, daß die Kombination von Mtx und Leflunomid auch hier zu einer überzeugenden Wirkung führen müsste. Allerdings sind uns dazu keine entsprechenden Studien bekannt.

Klinische Studien zur Therapie der Psoriasis-Arthritis mit Leflunomid (z B. Arava)

In der TOPAS-Studie wurden in einem doppelblinden, randomisierten, placebo-kontrollierten Design 190 Patienten mit aktiver Psoriasis-Arthritis über einen Zeitraum von 24 Wochen entweder mit Leflunomid oder mit Placebo behandelt. Die Dosierung von Leflunomid erfolgte wie bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis, d.h. mit 100 mg pro Tag über drei Tage, dann 20 mg pro Tag als Erhaltungsdosis.

Der primäre Endpunkt der Studie war der Anteil von Patienten mit einem therapeutischen Ansprechen gemäß dem PsARC-Index (Psoriatic Arthritis Response Criteria). Sekundäre Endpunkte der Studie waren ein Ansprechen nach den ACR-Kriterien (ACR-20) und im PASI-Hautindex (Psoriasis Area and Severity Index), weiterhin im sogenannten target lesion score, d.h. einem Score, der die Verbesserung des Hautbefundes in definierten Hautarealen misst.

59% der mit Leflunomid behandelten Patienten zeigten nach Abschluß der 24-wöchigen Therapiephase ein Ansprechen im PsARC, dagegen nur 29,7% in der Placebo-Gruppe (p < 0.0001). Bei 36,3% der Patienten kam es unter Leflunomid zu einer à ACR-20-Response gegenüber 20.0% unter Placebo (p < 0.02).

Die Hautmanifestationen verbesserten sich im Median unter Leflunomid um 23.8%, hingegen war der Befund nach 24 Wochen unter Placebo unverändert (p < 0.003). Bei der Bewertung der target lesions zeigte sich ein Ansprechen bei 48.4% der Leflunomid -Patienten und bei 25.6% der Placebo-Patienten (p < 0.005).

Die Verbesserungen in den genannten Scores gingen mit einer signifikanten Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität einher, die im HAQ (Health Assessment Questionnaire) und im DLQI (Dermatology Life Quality Index) gemessen wurde. Für Leflunomid zeigten sich dabei durchschnittliche Verbesserungen im HAQ von 0.19 Punkte (gegenüber 0.05 unter Placebo, p < 0.03) und im DLQI von 1.9 Punkten (gegenüber 0.2 unter Placebo, p < 0.02).

Die Verträglichkeit und Sicherheit von Leflunomid entsprach den Erfahrungen aus den bisherigen Studien zur rheumatoiden Arthritis. Die häufigsten Nebenwirkungen waren dabei Durchfälle und Erhöhungen der GPT (ein Leberwert). Schwere Nebenwirkungen, speziell auch im Hinblick auf ein akutes Leberversagen oder schwere andere Leberschädigungen traten nicht auf. Die Zahl von therapiebedingten Abbrüchen war in der Leflunomid-Gruppe mit 14.6% ähnlich wie in der Placebo-Gruppe mit dort 12.0%.

Therapie der Psoriasis-Arthritis mit biologischen Medikamenten: TNF-alpha-Blockade mit Etanercept (z. B. Enbrel)

Als erste Substanz aus der Gruppe der TNF-alpha-Blocker wurde Etanercept im Dezember 2002 von der europäischen Zulassungsbehörde EMEA für die Therapie der Psoriasis-Arthritis zugelassen.

Die Zulassung von Etanercept gilt in Deutschland für die Therapie der aktiven Psoriasis-Arthritis, bei der die konventionelle langwirksame antirheumatische Therapie nicht ausreichend wirkt oder aus anderen Gründen (inbesondere Gegenanzeigen („Kontraindikationen“) oder Nebenwirkungen) nicht gegeben werden kann. Die Entscheidung zum Beginn einer E tanercept -Therapie sollte von einem internistischen Rheumatologen getroffen werden; er sollte auch die Therapie durchführen bzw. überwachen.

In klinischen Studien kam es unter der Therapie einer Psoriasis-Arthritis mit E tanercept zu Ansprechraten von über 80%. Bei dem größten Teil der Patienten wurde gleichzeitig eine deutliche Besserung der Hautmanifestationen der Psoriasis beobachtet.

Daten zeigen, daß sich durch die Therapie mit Etanercept bei einem großen Teil der Patienten nicht nur eine Besserung der Symptome, sondern auch eine günstige Auswirkung auf das Fortschreiten der Erkrankung und bestenfalls sogar eine vollständige Kontrolle der Erkrankung erzielen läßt. So zeigen die Ergebnisse einer entsprechenden klinischen Studie einen kompletten Stop der Röntgenprogression, d.h. der im Röntgenbild sichtbaren Gelenkveränderungen und Gelenkzerstörungen.

Die Wirkung von Etanercept tritt in der Regel sehr schnell ein. Einige Patienten bemerken eine deutliche Verbesserung ihrer Symptome schon einige Stunden nach der ersten Injektion oder innerhalb der ersten Woche. Bei der Mehrzahl der Patienten liegt der Wirkungseintritt in einem Zeitraum von 1-3 Wochen nach Therapiebeginn. Im Verlaufe der nächsten Wochen sieht man in der Regel eine weitere kontinuierliche Verbesserung, die über den gesamten weiteren Therapiezeitraum anhält.

Leider kommt es allerdings beim größten Teil der Patienten auch durch eine Behandlung mit Etanercept nicht zu einer dauerhaften Heilung der Psoriasis-Arthritis. Bei der überwiegenden Zahl der Patienten entwickeln sich nach Absetzen der Substanz nach durchschnittlich einem Monat erneute Symptome. Üblicherweise lassen sich diese mit Wiederaufnahme der Etanercept-Therapie erneut wirksam kontrollieren.

Psoriasis- Arthritis und Psoriasis-Spondarthritis früh diagnostizieren und gezielt therapieren

Es gehört zu den wesentlichen Erkenntnissen der modernen Rheumatologie, daß sich die schwerwiegenden Folgen bei vielen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen umso eher vermeiden oder zumindest abschwächen lassen, wenn die Erkrankung so früh wie möglich erkannt und so schnell wie möglich wirksam behandelt wird.

Schwerwiegende Gelenkschäden können sich bei einer Arthritis bereits innerhalb der ersten ein bis zwei Jahre nach Erkrankungsbeginn entwickeln. Bei einer hochaktiven Arthritis kann es sogar schon während der ersten Krankheitsmonate zu irreversiblen, dauerhaften Gelenkschäden kommen. Die Chancen auf eine komplette Remission und die Einleitung einer Heilung sinken mit zunehmender Krankheitsdauer und mit dem Fortschreiten der entzündlichen Prozesse.

Bei Verdacht auf das Vorliegen einer Psoriasis-Arthritis oder Psoriasis-Spondarthritis sollte deshalb mit Nachdruck eine gezielte Diagnostik erfolgen, damit frühzeitig und rechtzeitig eine wirksame Therapie eingeleitet werden kann. Im Zweifelsfalle empfiehlt es sich, lieber einmal zu viel als einmal zu wenig eine Untersuchung bei einem spezialisierten Rheumatologen zu veranlassen.

Die modernen Therapiekonzepte der Psoriasis-Arthritis können heute auf eine ganze Reihe von wirksamen Behandlungsverfahren zurückgreifen. Diese Möglichkeiten, die insbesondere im Bereich der medikamentösen Therapie der Psoriasis-Arthritis und der Psoriasis-Spondarthritis geradezu zu revolutionären Veränderungen bei der Behandlung dieser Erkrankungen geführt haben, kommen aber leider noch viel zu häufig erst viel zu spät oder in vielen Fällen sogar selbst bei hochaktiven Erkrankungen und schweren Verläufen überhaupt nicht zum Einsatz.

Die wesentliche Chance eines Patienten mit einer Psoriasis-Arthritis und Psoriasis-Spondarthritis liegt darin, daß die Krankheit früh diagnostiziert wird, früh von einem Spezialisten behandelt wird (dies ist in der Regel ein Internist mit der zusätzlichen Qualifikation durch die Schwerpunktbezeichnung "Rheumatologie") und auch in der Folge eine Weiterbetreuung durch einen qualifizierten internistischen Rheumatologen erfolgt, z.B. in rheumatologischen Schwerpunktpraxen oder in vergleichbaren Einrichtungen.

Grund zur Hoffnung besteht allerdings nicht nur bei Beginn einer qualifizierten Therapie im frühen Krankheitsstadium. Von der besonderen rheumatologischen Erfahrung der spezialisierten Einrichtungen profitieren auch Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung.

Autor: Priv. Doz. Dr. med H. E. Langer
Letzte Änderung: 30.06.2012

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