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Fibromyalgie

Die Fibromyalgie ist die häufigste "weichteilrheumatische" Erkrankung. Sie tritt vorzugsweise bei Frauen auf und ist durch Schmerzen an ganz typischen Sehnenansatzpunkten gekennzeichnet. Zusätzlich bestehen häufig vegetative Symptome wie Verdauungsstörungen, Herzrhythmusstörungen oder Schlafstörungen.

Die Diagnose wird durch eine Untersuchung der typischen Fibromyalgie-Druckpunkte gestellt. Gleichzeitig müssen andere Erkrankungen, die einer Fibromyalgie ähneln können, ausgeschlossen werden. Dazu müssen eine ausführliche Befragung und eine komplette körperliche Untersuchung erfolgen, gegebenenfalls auch eine Labordiagnostik, Röntgenuntersuchungen und weitere Spezialuntersuchungen.

Die Diagnose eines Fibromyalgie-Syndroms erfolgt mit Hilfe von Kriterien des American College of Rheumatology (ACR). Danach müssen für die Diagnose eines Fibromyalgie-Syndroms folgende Kriterien erfüllt sein:

Diagnosekriterien

Generalisierte Schmerzen, d.h. Schmerzen in verschiedenen Körperregionen, und zwar sowohl in der rechten als in der linken Körperhälfte und im Ober- und Unterkörperbereich.

Außerdem müssen mindestens 11 von 18 definierten Druckpunkten auf Fingerdruck schmerzhaft sein:

  1. Ansätze der Nackenmuskeln am Hinterkopf (Ansätze der suboccipitalen Muskeln)
  2. Querfortsätze der Halswirbelsäule (Wirbelkörper 5-7 = C5 bis C7)
  3. Definierte Punkte im Bereich der Nackenmuskulatur (M. trapezius, Mittelpunkt der Achsel)
  4. Definierte Punkte im Bereich der Schultermuskulatur (M. Supraspinatus)
  5. Knochen-Knorpel-Grenze der 2. Rippe
  6. Tennisellenbogen“ (Epicondylus radialis, 2 cm distal)
  7. Definierte Punkte im Bereich der Gesäßmuskulatur (Regio glutaea, oberer äußerer Quadrant)

Zum Fibromyalgie-Syndrom gehören in der Regel weitere Symptome außerhalb des Bewegungssystems. Dazu zählen insbesondere

  • vegetative Symptome
  • Funktionsstörungen,
  • Schlafstörungen,
  • Erschöpfungszustände
  • und psychische Veränderungen.

Deutsche und schweizerische Experten sind der Auffassung, dass für die Diagnose eines Fibromyalgie-Syndroms jeweils mindestens drei der nachfolgenden vegetativen und funktionellen Störungen vorhanden sein sollten:

Vegetative Symptome

  • kalte Hände
  • trockener Mund
  • Verstärktes Schwitzen (Hyperhidrosis) im Bereich der Hände
  • Verstärkte Reaktion der Haut auf äußeren Druck (Anhaltende Rötungen bei Zeichnungen auf der Hautoberfläche = Dermographismus)
  • Kreislaufbeschwerden („orthostatische Beschwerden“, lage- und lagewechselabhängiger Schwindel)
  • Auffällige Veränderungen des Herzrhythmus in Abhängigkeit vom Ein- und Ausatmen („respiratorische Arrhythmie“)
  • Zittern (Tremor) in den Händen 

Funktionelle Störungen

  • Schlafstörungen
  • Beschwerden im Bereich des Magen-Darm-Traktes („gastrointestinale Beschwerden“ wie Darmträgheit / Verstopfung (Obstipation) oder Durchfall (Diarrhoe); Reizdarm-Symptomatik („irritables Colon“)
  • Beklemmungsgefühl im Hals („Globusgefühl“)
  • funktionelle Atembeschwerden
  • Veränderungen bei der Reizwahrnehmung auf der Haut, z.B. Ameisenlaufen, Kribbelgefühle etc. („Par- (Dys-) ästhesien“)
  • funktionelle Herzbeschwerden
  • Schmerzen oder unangenehme Empfindungen beim Wasserlassen und / oder in der Blasenregion („Dysurie“) und / oder Schmerzen bzw. unangenehme Empfindungen bei der Regelblutung („Dysmenorrhoe“)

Diagnoseabsicherung

Wichtig für die Diagnose ist, daß andere Erkrankungen, die ein Fibromyalgie-Syndrom manchmal täuschend echt nachahmen können, nicht übersehen werden dürfen bzw. abgeklärt und ggf. ausgeschlossen werden. Es ist deshalb bei der Diagnose eines Fibromyalgie-Syndroms nicht damit getan, daß man bei der körperlichen Untersuchung auf 18 definierte Stellen im Bereich des Bewegungssystems drückt und anschließend verkündet, dass ein Fibromyalgie-Syndrom vorliegt. Vielmehr müssen vor der endgültigen Diagnose dieser Störung einige andere Untersuchungen durchgeführt werden.

Zu den Erkrankungen, die ein Fibromyalgie-Syndrom täuschend nachahmen können, gehören z.B. einige Viruserkrankungen, z.B. mit „lymphotropen“ Viren wie dem Ebstein-Barr-Virus (EBV), außerdem auch einige bakterielle Infektionen. Insbesondere denken sollte man dabei auch an die Möglichkeit einer Borreliose (Infektion mit Borrelien in der Folge eines Zeckenbisses, der dabei manchmal dem Patienten gar nicht aufgefallen ist und wo in diesem Falle nur gezielte Blutuntersuchungen zu der entsprechenden Diagnose führen).

Die Palette der Erkrankungen, die für eine fibromyalgisch wirkende Symptomatik in Frage kommen, ist groß. Dazu gehören u.a. alle entzündlichen Muskelerkrankungen und andere, stoffwechselbedingte oder hormonbedingte Muskelerkrankungen, Myopathien (Muskelerkrankungen / Muskelschädigungen) in der Folge einer Medikamenteneinnahme (z.B. die durch den Fettsenker Lipobay ausgelöste Myopathie), Muskelschmerzen als Ausdruck einer Tumorerkrankung (die oft zu diesem Zeitpunkt noch gar nicht bekannt ist) im Sinne eines sogenannten paraneoplastischen Syndroms. Bei älteren Patienten sollte auch eine zugrundeliegende Osteoporose nicht übersehen werden.

Aus Erfahrung sollte bei unklaren fibromyalgischen Krankheitsbildern auch an die Möglichkeit einer Sarkoidose gedacht werden, bei der die Manifestation im Bereich der Muskulatur auch mit einer solchen Symptomatologie einhergehen kann.

Fibromyalgie-ähnliche Beschwerden sieht man manchmal auch bei Patienten, die aus den verschiedensten Gründen mit höheren Dosen Cortison behandelt wurden und bei denen im Verlauf dann das Cortison schnell reduziert wurde, so dass man fast von einem Cortison-Entzug sprechen kann.

Einige entzündlich-rheumatische und immunologische Systemerkrankungen können mit fibromyalgie-artigen Symptomen beginnen, z.B. Erkrankungen aus der Gruppe der Kollagenosen, seltener auch eine rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis).

Eine Verwandtschaft der Fibromyalgie besteht wahrscheinlich auch zum chronischen Müdigkeitssyndrom (CMS) oder chronic fatigue syndrome (CFS), das damit ebenfalls in die Reihe der Differentialdiagnosen gehört.

Enge Beziehungen bestehen außerdem zu den verschiedenen Formen depressiver Störungen und Erkrankungen sowie zu einer Krankheitsgruppe, die mit dem Oberbegriff „Somatisierungsstörungen“ bezeichnet werden. Bei diesen Erkrankungen kommt es zur Ausbildung körperlicher Symptome, deren eigentliche Ursache aber gar in einer organischen Störung besteht, sondern die auf teilweise komplizierte psychoziale Belastungssituationen oder Verletzungen und / oder auf psychiatrische Erkrankungen zurückgehen.

Eine ganze Anzahl von entzündlich-rheumatischen und immunologischen Systemerkrankungen, insbesondere die rheumatoide Arthritis und die Psoriasisarthritis sowie die verschiedenen Krankheitsbilder aus der Gruppe der Kollagenosen (z.B. Mischkollagenosen, systemischer Lupus erythematodes = SLE) können im Verlauf mit einem Fibromyalgie-Syndrom einhergehen. Deshalb hat man in der Vergangenheit zwischen einem „primären“ Fibromyalgie-Syndrom ohne zugrundeliegende andere Ursache oder Grunderkrankung und „sekundären“ Fibromyalgie-Syndromen in der Folge anderer Störungen und Erkrankungen unterschieden. Ob eine solche Unterscheidung sinnvoll ist, wird derzeit von den Experten unterschiedlich beurteilt.

Auf den ersten Blick erscheint die Diagnose eines Fibromyalgie-Syndroms einfach, wenn nur erst einmal daran gedacht wird. Auf den zweiten Blick gehört eine fibromyalgie-artige Symptomatik zu den ganz großen diagnostischen Herausforderungen in der Rheumatologie.

Die qualifizierte Abklärung eines solchen Symptomkomplexes ist dabei zeitlich und technisch manchmal sehr aufwendig. Dies macht sie vor dem Hintergrund der Einschränkungen im Gesundheitssystem zunehmend schwerer.

Therapie der Fibromyalgie

Die Therapie der Fibromyalgie ist außergewöhnlich schwierig. Fast alle Patienten erleben zuerst einmal, daß ihre Erkrankung zunächst sehr lange nicht erkannt wird. Wenn die Diagnose dann gestellt wurde und die Phase langer diagnostischer Irrwege beendet ist, beginnt häufig eine genauso lange Zeit ebenso erfolgloser wie teilweise aufwendiger und belastender Therapieversuche. Es gibt kaum einen Patienten mit Fibromyalgie, bei dem nicht das komplette Arsenal physikalisch-therapeutischer und orthopädischer Behandlungstechniken erfolglos ausprobiert wurde, z.B. Wärmebehandlungen, Bäder, Packungen, Massagen, Elektrotherapie, Ultraschall, Bestrahlungen, Injektionen etc.. Dasselbe gilt für die Behandlung mit Medikamenten. Fast alle Patienten haben die gängigen Rheumamedikamente ausprobiert und feststellen müssen, daß sie ihnen nur wenig oder überhaupt keine Linderung verschaffen. Dazu gehören die cortisonfreien Entzündungshemmer ("nicht-steroidale Antiphlogistika"), Schmerzmittel (Analgetika) und Cortison. Geradezu typisch für die Fibromyalgie ist dabei, daß selbst sehr starke Schmerzmittel und diese sogar in hoher Dosierung die Erkrankung nur wenig beeinflussen und die Schmerzen nur gering oder gar nicht lindern. Dasselbe gilt für Cortison. Weil die behandelnden Ärzte manchmal den Fibromyalgie-Schmerzen ihrer Patienten ratlos und vermeintlich machtlos gegenüberstehen, versuchen sie eine Behandlung mit Cortison, teilweise in hohen, sehr hohen oder sogar ultrahohen Dosierungen. Cortison ist ein starker Entzündungshmmer, die Fibromyalgie ist aber keine entzündliche Erkrankung. Deshalb ist es klar, daß die Cortisonbehandlung der Fibromyalgie außer Nebenwirkungen in der Regel nichts oder nicht viel bringt.

Die einzige Ausnahme ist die sogenannte "sekundäre" Fibromyalgie, d.h. eine Fibromyalgie in der Folge anderer Erkrankungen. So gibt es Fibromyalgie vor allem in der Folge einer chronischen Polyarthritis und von Kollagenosen. Bislang war man bei diesen Erkrankungen der Meinung, daß die Fibromyalgie verschwindet, wenn die Grunderkrankung, z.B. die chronische Polyarthritis oder die Kollagenose, erfolgreich behandelt ist. Da Cortison bei der chronischen Polyarthritis und bei Kollagenosen sehr rasch und sehr wirksam wirkt, müßte es sich nach dieser Vorstellung auch rasch auf die Fibromyalgie auswirken. Aus Erfahrung muß man allerdings diese traditionelle Auffassung in Frage stellen. Gerade die zunehmenden Erfolge bei der Behandlung der chronischen Polyarthritis und den Kollagenosen führen dazu, daß immer mehr Patienten in die Remission (Rückbildung der Krankheitsaktivität) gelangen. Die Normalisierung der Entzündungswerte (siehe c-reaktives Protein; Blutsenkung) im Blut und der Rückgang der Symptome geht bei Patienten mit chronischer Polyarthritis und "sekundärer" Fibromyalgie oder bei Patienten mit Kollagenosen und "sekundärer" Fibromyalgie aber leider nicht mit einer Abnahme der Fibromyalgie-Symptome einher. Die Erfahrung zeigt, daß Cortison auch bei Patienten mit einer sekundären Fibromyalgie in der Folge entzündlich-rheumatischer Erkrankungen nicht wirkt .

Etwa die Hälfte der Patienten profitieren von einer Behandlung mit Medikamenten, die zur Behandlung von Depressionen eingesetzt werden ("Antidepressiva"). Die Hinweise zur medikamentösen Behandlung der Fibromyalgie, die in der Sendung des ZDF-Gesundheitsmagazins Praxis vom 19.3.98 gegeben wurden, bezogen sich auf diese Substanzgruppe. Hintergrund dieses Therapieversuches ist die nicht bewiesene Vermutung, daß bei der Fibromyalgie bestimmte Stoffwechselvorgänge im Gehirn gestört sein könnten (dabei ist ein sogenannter Botenstoff, der im Gehirn bei der Signalübertragung beteiligt ist, betroffen, das sogenannte Serotonin). Medikamente wie die genannten Antidepressiva, die in den Serotonin-Stoffwechsel eingreifen, müßten dann zu einer Besserung der Fibromyalgie-Symptome führen. Da sie jedoch bei der Hälfte der Fibromyalgie-Patienten nicht wirken, ist die obengenannte Vorstellung zu einer serotonin-abhängigen gehirnstoffwechsel-bedingten Ursache der Fibromyalgie wahrscheinlich nicht richtig oder zumindestens nicht die alleinige Erklärung.

Wegen der außerordentlich unbefriedigenden Behandlungserfolge bei der Fibromyalgie werden in einigen Zentren andere Wege gegangen. Dabei verzichtet man nahezu vollständig oder ganz auf die traditionellen Behandlungsmaßnahmen, die oben aufgeführt sind. So gesehen könnte man dabei von einem "alternativen" Konzept sprechen. Da allerdings im Sprachgebrauch unter "alternativen Behandlungsmethoden" normalerweise solche verstanden werden, die nicht wissenschaftlich abgesichert sind, sollte man den Begriff der alterativen Behandlungsmethode für dieses Fibromyalgie-Behandlungs-Konzept nicht verwenden.

Das Konzept geht davon aus, daß es eine alleinige Ursache für die Entstehung einer Fibromyalgie nicht gibt, insbesondere auch nicht einen im Blut meßbaren Defekt (zuviel oder zuwenig eines Hormons, eines Entzündungswertes, eines Stoffwechselfaktors oder ähnliches) oder eine strukturelle Veränderung in den Weichteilen, z.B. den betroffenen Muskeln oder Sehnen. Für diese Annahme spricht, daß seit vielen Jahren bei Fibromyalgie-Patienten mit aufwendigsten Methoden nach solchen Veränderungen im Blut oder in den Sehnen oder der Muskulatur gesucht wird und keine einzige Veränderung gefunden wurde, die sich einheitlich bei allen Patienten nachweisen läßt. Wie bei vielen anderen Erkrankungen in der Medizin kann es deshalb auch bei der Fibromyalgie möglich sein, daß sie durch eine ganze Reihe von Ursachen gestartet (ausgelöst) werden kann, dann aber trotz der ganz unterschiedlichen Auslöser einen sehr einheitlichen weiteren Verlauf nimmt. Als Bild: Wenn in einem Tal ein Fluß oder gar ein Strom durch einen Staudamm zu einer Talsperre oder sogar zu einem riesigen See aufgestaut wurde, ist es völlig egal, durch welche Ursache in dem Staudamm ein großer Defekt erzeugt wird, z.B. eine unerwartete große Flutwelle nach langanhaltenden Regenfällen nach langer Trockenheit, durch Materialermüdung, durch Sabotage oder durch einen Bombenangriff: In jedem Fall wird sich dieser Defekt durch die nun hindurchstürzenden Wassermassen innerhalb von kurzer Zeit gewaltig vergrößern, die Wassermassen werden im nun folgenden Tal den durch das Gelände vorgegebenen, quasi vorprogrammierten Verlauf nehmen und eine Flutkatastrophe mehr oder weniger großen Ausmaßes hervorrufen.

Wichtig für das Verständnis des neuen Fibromyalgie-Behandlungskonzepts ist, daß es unabhängig von unterschiedlichen Auslösungsfaktoren davon ausgeht, daß es im weiteren Verlauf bei Fibromyalgiepatienten zu Veränderungen in der Schmerzwahrnehmung und Schmerzverarbeitung kommt. Da es offensichtlich mit den traditionellen Verfahren allein nicht gelingt, diese Störung von Schmerzwahrnehmung und Schmerzverarbeitung zu durchbrechen, übernimmt dieses Konzept zwar einige Elemente aus der bisherigen Behandlung der Fibromyalgie (insbesondere die sogenannten "aktivierenden Verfahren" der Krankengymnastik und Ergotherapie), ergänzt diese aber ganz wesentlich durch psychologische Methoden der Schmerzbewältigung, gesprächstherapeutische Elemente und verhaltenstherapeutische Techniken. Die systematischen Auswertungen dieses Behandlungsansatzes zeigen Behandlungserfolge, die unerwartet gut waren. Allerdings sind die Erfahrungen mit dem Konzept nicht so umfangreich, daß man in zu große Euphorie verfallen und meinen sollte, daß der Stein der Weisen gefunden ist. Andererseits zeigt sich mit den Daten ein Hoffnungsschimmer für Fibromyalgie-Patienten am Horizont.

Das dargestellte Konzept wurde im Sommer 1997 in einer interdisziplinären Zusammenarbeit aus Rheumatologen, Psychologen, Krankengymnasten, Ergotherapeuten und Physikalischen Therapeuten entwickelt und seit Herbst 1997 eingesetzt.

Ein Fortschritt im gesamten Behandlungskonzept des Fibromyalgie-Syndroms ist das Patientenschulungsprogramm „Fibromyalgie“ der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, dass inzwischen in spezialisierten Einrichtungen, meistens rheumatologischen Spezialkliniken oder rheumatologisch spezialierten Rehabilitationskliniken, im Rahmen einer mehrdimensionalen und multiidisziplinären sowie interdisziplinären Therapie eingesetzt wird und das die therapeutischen Möglichkeiten wesentlich bereichert hat.

Relevante Links:

Unter Koordination der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS) und Beteiligung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) wurde die S3-Leitlinie "Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms" herausgegeben. Die Kurz- und Langversion sowie den Methodenreport finden Sie hier.

Autor: Priv.Doz. Dr. med H.E. Langer, Stephanie Langer
Letzte Änderung: 24.04.2012

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