Der lange Weg bis zur Diagnose

Teil 1

Hallo - ich habe heute ein Interview mit Herrn PD Dr. Martin Rudwaleit, Charité Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin. Oberarzt der Rheumatologie gelesen und möchte es gern hier abdrucken:

gefunden in Rheumawelt

Rheumawelt: Herr Dr. Rudwaleit, die Experten sind sich einig, dass die rechtzeitige Behandlung und damit auch das frühzeitige Erkennen der rheumatoiden Arthritis bzw. eines Morbus Bechterew entscheidend für den Krankheitsverlauf sind. Wie lange dauert es denn im Schnitt, bis die richtige Diagnose gestellt wird?
Rudwaleit: Bei der rheumatoiden Arthritis geht es heutzutage relativ schnell. Die Diagnose liegt in der Regel nach einem halben bis einem Jahr vor. Beim Morbus Bechterew sind es dagegen immer noch fünf bis zehn Jahre.
Rheumawelt: Was ist der Grund für diese langen Zeitspannen beim Bechterew?
Rudwaleit: Bei der rheumatoiden Arthritis sieht der Arzt schnell die geschwollenen Gelenke - die Schwellungen sind ja häufig an der Hand bzw. den kleinen Fingergelenken lokalisiert. Beim Bechterew sieht man dagegen praktisch nichts als Arzt. Man hat nur den Patienten, der einem die Symptome schildert. Das häufigste Symptom ist der Rückenschmerz und mit diesem Symptom haben sehr viele Menschen zu tun, ohne dass es eine entzündliche Ursache gibt. Nur etwa 5% der Patienten mit chronischen Rückenschmerzen haben Morbus Bechterew oder eine verwandte Erkrankung. Die Schwierigkeit ist, diese Patienten aus der großen Masse der Rückenschmerz-Patienten herauszufischen. Und hier liegt einiges im Argen. Das ist kein Deutschland-spezifisches Problem, das ist in anderen Ländern ganz genauso. In den USA fängt man praktisch erst jetzt an, die Krankheit wahrzunehmen. Bis vor zehn Jahren kannte man den Morbus Bechterew dort praktisch gar nicht - auch unter den Rheumatologen nicht. Dabei muss man sich klar machen, dass Morbus Bechterew fast so häufig ist wie die rheumatoide Arthritis.
Rheumawelt: Wie geht der Hausarzt oder Orthopäde denn normalerweise vor, wenn er einen Patienten mit Rückenschmerzen vor sich hat und Morbus Bechterew erkennen oder auch ausschließen möchte?
Rudwaleit: Der Arzt lässt sich zunächst mal die Symptome beschreiben. Die für den Bechterew typischen Charakteristika des Rückenschmerzes kann der Arzt je nach Kenntnis und Erfahrung einordnen oder eben auch nicht. Wenn er die Erkrankung dann als mögliche Diagnose in Betracht zieht, macht er in der Regel ein Röntgenbild vom Becken, um nach Entzündungen im Bereich der Kreuz-Darmbein-Gelenke zu suchen. Das Problem ist nur, dass sich die Entzündungen im Röntgenbild erst viel später zeigen, oft erst mehrere Jahre nach Beginn der Erkrankung. Das sind die Hauptgründe für die späte Diagnosestellung. Bei unauffälligem Röntgenbild wird die Diagnose Morbus Bechterew nämlich häufig verworfen, wobei es durchaus andere Diagnosemöglichkeiten gibt. Hier fehlt es bei vielen Ärzte einfach an der notwendigen Fachkenntnis, die naturgemäß beim Hausarzt auch nicht erwartet werden darf - dafür gibt es ja den Rheumatologen als Spezialisten.
Rheumawelt: Welche Ansätze gibt es die Situation zu verbessern?
Rudwaleit: Wir hier in Berlin haben vor gut einem Jahr ein Pilotprojekt begonnen. Wir haben zunächst Orthopäden, später auch Hausärzte angeschrieben und über die Einrichtung einer Screening-Sprechstunde in unserer Ambulanz informiert. Wir haben zwei Parameter vorgegeben, die den Orthopäden oder den Hausarzt veranlassen sollten, Patienten zu uns zu schicken, wenn einer dieser Parameter erfüllt ist. Das eine ist das Vorliegen des so genannten "entzündlichen Rückenschmerzes". Das hat nichts mit Laborwerten zu tun, er heißt nur wegen der typischen Symptome so. Um diese zu ermitteln, reicht eine ausführliche und spezifische Befragung des Patienten aus. Dieser entzündliche Rückenschmerz fängt typischerweise vor dem 45. Lebensjahr an - bei 80% der Patienten zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Der Schmerz ist häufig nachts oder in den früher Morgenstunden vorhanden. Die Patienten müssen manchmal nachts oder frühmorgens sogar aufstehen, weil es richtig weh tut. Charakteristisch ist zudem die Morgensteifigkeit im Rücken und die Tatsache, dass sich der Schmerz durch Bewegung bessert. Wenn man also einen jungen Patienten vor sich hat, der nach einer schmerzhaften Nacht vor Morgensteifigkeit nicht aus dem Bett kommt, am Mittag aber praktisch beschwerdefrei ist, sollte man diesen zu einem Rheumatologen schicken.
Rheumawelt: Und was ist der zweite Parameter?
Rudwaleit: Das andere ist eine Blutbestimmung auf einen bestimmten genetischen Marker, das HLA-B27. Auch diese Bestimmung kann der Hausarzt machen. Wir haben die Hausärzte eingeladen, Patienten zu uns zu schicken, wenn einer der Parameter - entzündlicher Rückenschmerz oder HLA-B27 - vorliegt. Das hat auch gut funktioniert. Aufgrund von Wahrscheinlichkeitsberechnungen ist es so, dass etwa jeder vierte bis jeder fünfte Patient mit chronischem Rückenschmerz (Beginn vor dem 45. Lebensjahr), der mit dem Symptom entzündlicher Rückenschmerz kommt, und jeder dritte, der mit positivem HLA-B27 kommt, am Ende die Diagnose Morbus Bechterew oder eine Frühform hat. Daher glauben wir, hier zwei sinnvolle Screening-Parameter für die tägliche Praxis zu haben. In der Tat war es so, dass fast 50% der auf diesem Wege zu uns überwiesenen Patienten tatsächlich einen M. Bechterew oder eine Frühform dieser Erkrankung ohne Röntgenveränderungen hatten. Allerdings lagen die Symptome auch bei diesen Patienten bereits seit mehreren Jahren vor. Wir sind also noch nicht so weit, dass die Patienten frühzeitig bei uns landen. Daran müssen wir noch arbeiten.

Teil 2

Rheumawelt: Was sind üblicherweise die Untersuchungen, mit denen der Rheumatologe die Diagnose stellt?
Rudwaleit: Es gibt eine Reihe von klinischen Parametern, nach denen der Rheumatologe schaut: Hat der Patient in der Vergangenheit mal eine Regenbogenentzündung am Auge gehabt? Hat er eine periphere Arthritis gehabt? Hat er mal Fersenschmerz gehabt? Das ist etwas ganz Typisches, dass sich die Bänder und Sehnen entzünden, die am Knochen ansetzten - typischerweise im Bereich der Ferse. Gibt es in der Familie jemanden mit Morbus Bechterew oder einer Erkrankung aus diesem Formenkreis? Hat er eine Psoriasis oder eine chronisch entzündliche Darmerkrankung? Das geht häufig miteinander einher.
Dann veranlasst man ein paar wenige Blutuntersuchungen - zunächst die Bestimmung des CRP und eine Blutsenkung. Man muss allerdings wissen, dass nur jeder zweite Patient erhöhte Entzündungsparameter im Blut hat. 50% haben normale Blutwerte. Ein Röntgenbild vom Becken wird ebenfalls gemacht. Wenn keine Veränderungen zu sehen sind und Unsicherheiten mit der Diagnose bestehen, macht man in der Regel eine MRT-Aufnahme. Dort kann man akute und chronische Entzündungseffekte besser und sicherer als im Röntgenbild erkennen. Außerdem testen wir auch immer, wie gut der Patent auf nichtsteroidale Antirheumatika anspricht. Das Ergebnis wird diagnostisch verwendet. Denn bei 70% der Patienten helfen diese Medikamente sehr gut.
Rheumawelt: Wenn man dann eindeutig einen Morbus Bechterew diagnostiziert hat, wie sieht nach heutigem Kenntnisstand die richtige Behandlung aus?
Rudwaleit: Zunächst setzt man die so genannten nichtsteroidalen Antirheumatika ein: Voltaren, Diclofenac, Ibuprofen, Celecoxib oder andere aus dieser Gruppe. Diese Medikamente wirken schmerzlindernd und antientzündlich. Wenn der Patient damit ausreichend beschwerdefrei ist, führt man diese Therapie erst mal fort. Etwa 50% der Patienten sind mit diesen Medikamenten in Kombination mit Krankengymnastik sehr gut zu behandeln, 25% sind mäßig gut behandelt - nicht optimal, aber mit gewissem Benefit. Bei weiteren 25% reicht das in keinem Fall aus. Für diese Patienten sind die TNF-Blocker das Mittel der Wahl. Nach wie vor sind sie nur für Patienten mit nachgewiesenem Morbus Bechterew empfohlen, d.h. Patienten, die bereits Röntgenveränderungen zeigen. Es könnte aber sein, dass ein früher Behandlungsbeginn noch effektiver ist. Aus unseren eigenen publizierten Daten wissen wir, dass bei Patienten mit Morbus Bechterew und einer Krankheitsdauer von weniger als zehn Jahren viel mehr Patienten sehr gut auf eine Therapie mit TNF- -Blockern ansprechen, als wenn man sie sehr spät einsetzt - sprich erst nach 20 Jahren. 70% der Patienten mit kurzer Krankheitsdauer zeigten eine exzellente Antwort, im Vergleich nur 30% mit sehr langer Krankheitsdauer. Das liegt daran, das in der Frühphase - also in den ersten Jahren - die Entzündungskomponente der Erkrankung überwiegt, im fortgeschrittenen Stadium, wenn es aufgrund der Entzündung bereits zu einer Verknöcherung der Wirbelkörper gekommen ist, die Entzündung quasi weg ist. Wenn Verknöcherungen eingetreten sind und keine akute Entzündung mehr vorhanden ist, wirken die TNF- -Blocker in der Regel nicht mehr. Sie können nur dann wirken, wenn gleichzeitig eine akute Entzündung vorhanden ist. Es gibt aber auch Patienten, die selbst nach 30 Jahren Erkrankung und fortgeschrittener Verknöcherung noch gleichzeitig aktive Entzündungen haben. Es gibt auch gute kernspintomographische Daten, dass durch den frühzeitigen Einsatz der TNF- -Blocker die Entzündung richtig weg geht und die Verknöcherung wahrscheinlich effektiv verhindert wird. Für Patienten, die noch keine Röntgenveränderungen aufweisen, sind diese Medikamente derzeit noch nicht zugelassen. Es laufen aber bereits klinische Studien an dieser Patientengruppe.
Rheumawelt: Noch eine Frage zur Krankheitsentstehung: Infektionen werden immer wieder als Auslöser der Erkrankung diskutiert. Wie ist heute der Kenntnisstand?
Rudwaleit: Besonders beim Bechterew hat man versucht solche Infektionen oder Erreger zu identifizieren, was aber nicht überzeugend gelungen ist. Klebsiellen wurden in den 70er und 80er Jahren diskutiert. Ein anderer interessanter Befund ist, dass es bei einem Teil der Bechterew-Patienten eine erhöhte Darmpermeabilität gibt. Die Hypothese ist, dass das Immunsystem bei diesen Patienten vermehrt mit Darmbakterien zu tun hat. Dadurch werden Immunreaktionen in Gang gesetzt, die dann zu der Erkrankung führen. Sicher kann man das immer noch nicht sagen. Nur bei der reaktiven Arthritis - eine verwandte Erkrankung aus dem Formenkreis der Spondyloarthritiden - weiß man sicher, dass eine Infektion die Krankheit auslöst. Die Ursache sind hier entweder Infektionen im Magen-Darm-Bereich mit bestimmten Bakterien oder im Urogenitaltrakt mit Chlamydien. Ein Teil der Patienten entwickelt eine chronische Arthritis, ein kleiner Teil entwickelt sogar nach 10-20 Jahren einen Bechterew.
Rheumawelt: Herr Dr. Rudwaleit, wir bedanken uns für das Gespräch.

Ist zwar ein langes aber meines Erachtens ein sehr Interessantes Gespräch.

LG

Michael