Bildnachweis Dr. Thomas Karger, Pressekonferenz 3. Kongress des BDRh in Berlin 2008. Ursula Faubel, Geschäftsführerin der Deutschen Rheum-Liga. Prof. Dr. med E. Genth, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie. Prof. Dr. med. J. Kekow, stellv. Vorsitzender des BDRh, Dr. med. E. Edelmann, 1. Vorsitzender des BDRh, Kongresspräsident

Bildnachweis: Prof. Dr. med. E. Gromnica-Ihle, Internistin/Rheumatologin/ Hämostaseologin, Rheumapraxis Berlin http://gromnica-ihle.de/

3. BDRh-Kongress am 11. bis 12.4.2008 in Berlin

Aus den zahlreichen Vorträgen wurden einige Präsentationen ausgewählt, die in rheuma-online vorgestellt werden:

Arzneimittelversorgung in der Rheumatologie
Prof. Dr. med. Klaus Krüger: Pharmakoökonomie (Teil 1, Montag, 28.April 2008)

Was der Rheumatologe wissen sollte
Prof. Dr. med. Gerd Horneff: Kinderrheumatologie für die Rheumapraxis (Teil 2, Montag, 5. Mai 2008)

Diagnostische und therapeutische Probleme in der Rheumatologie
Dr. med. Wolfgang W. Bolten: NSAR+PPI oder doch Coxibe? (Teil 3, Dienstag, 6. Mai 2008)
Prof. Dr. med. Erika Gromnica-Ihle: Basistherapie und Schwangerschaft Teil 4, Mittwoch, 7. Mai 2008
Prof. Dr. med. Klaus Krüger: Impfungen bei immunsupprimierten Patienten – was kann empfohlen werden? Teil 5, Donnerstag, 8. Mai 2008

Diagnostische und therapeutische Probleme in der Rheumatologie
Prof. Dr. med. Erika Gromnica-Ihle: Basistherapie und Schwangerschaft

Fortschritte in der Therapie rheumatischer Erkrankungen haben dazu geführt, dass sich heute die meisten rheumakranken Frauen ihren Kinderwunsch erfüllen können.

Kortikosteroide sind bei einer Verschlechterung rheumatischer Erkrankungen in der Schwangerschaft Mittel der ersten Wahl. Das Verhältnis der Prednisolon-Konzentration im mütterlichen Blut zur Konzentration in der Nabelschnur beträgt  8:1; Dexamethason und Betamethason passieren hingegen die Plazenta ungehindert und sind zur Therapie des Fetus geeignet.

Prednisolon-Dosen von mehr als 20 mg /Tag gelten als Risikofaktor für eine Frühgeburt. Eine Kortikosteroidgabe in der Schwangerschaft kann bei der Mutter in Abhängigkeit von der Dosis zur Verschlechterung eines Diabetes mellitus, zum Hypertonus, zu EPH-Gestose, Katarakt, Infektionen, avaskuläre Knochennekrosen, Osteoporose und vorzeitigem Blasensprung führen.
Bei einer Kortikosteroidlangzeittherapie ist die Gabe von Kalzium und Vitamin D erfoderlich.
Das Stillen ist unter moderaten Dosen von Kortikosteroiden erlaubt

Die Anwendung von Chloroquin/Hydroxychloroquin in der Schwangerschaft bei Patientinnen mit SLE wird in der Literatur ohne negative Folgen beschrieben. Beachte: Die Präparate sind in Deutschland außer zur Malariaprophylaxe und -therapie in der Schwangerschaft nicht zugelassen. Aufgrund vorliegender größerer Erfahrungen ist das Hydroxychloroquin in der Schwangerschaft dem Chloroquin vorzuziehen. Stillen unter der Therapie ist erlaubt.

Die Gabe von Sulfasalazin ist in der Gravidität möglich. Eine Folsäuresubstitution während der Schwangerschaft ist unbedingt notwendig (1mg/die), da sonst Neuralrohrdefekte auftreten können. Um eine Neutropenie des Neugeborenen zu verhindern, sollte Sulfasalazin nicht höher als 2g / Tag dosiert werden.
Sulfasalazin beeinflusst die Spermiogenese. Eine Oligospermie normalisiert sich circa zwei Monate nach Absetzen des Präparates. Männer sollten daher die Einnahme drei Monate vor der geplanten Zeugung beenden.
Das Stillen eines reifen Neugeborenen ist erlaubt.

Die Gabe von Azathioprin  (</= 2mg/kg/Tag) ist in der Schwangerschaft möglich (Erfahrung aus der Transplantationsmedizin). In Deutschland ist das Präparat in der Schwangerschaft nicht zugelassen. 6-MP verboten<br />Stillen unter Azathioprin ist nicht erlaubt.

Über die Sicherheit der Anwendung von Cyclosporin bei Schwangeren liegen Erfahrungen aus der Transplantationsmedizin vor. Es kann bei schweren rheumatischen Erkrankungen der Mutter in der Gravidität eingesetzt werden. Hier ist die Kontrolle des Blutdrucks und der Nierenfunktion erforderlich.
Stillen ist nicht erlaubt.

Bei Methotrexatgabe sind sowohl intrauteriner Fruchttod als auch Missbildungen in Abhängigkeit von der verabfolgten Dosis beschrieben. MTX darf daher nur bei sicherem Konzeptionsschutz verordnet werden. Es besteht eine strikte Kontraindikation für den Einsatz von Methotrexat in der Schwangerschaft (mindestens drei Monate vor dem geplanten Konzeptionstermin absetzen).
Das gilt entsprechend auch für die Behandlung des männlichen Partners. Nach Absetzen des Methotrexats ist bis zum Schwangerschaftsende eine Folsäuresubstitution notwendig.
Das Stillen ist wegen eines theoretischen Risikos nicht erlaubt.

Teratogene Schäden sind aus Tierversuchen durch Leflunomid bekannt (beachte: lange Halbwertszeit des Präparates; Auswaschverfahren). Ein sicherer Konzeptionsschutz ist für Frauen im gebärfähigen Alter und für zeugungsfähige Männer obligat. Bei geplanter Schwangerschaft ist ohne Auswaschverfahren eine Wartezeit von zwei Jahren und anschließend eine zweimalige Bestimmung der Plasmaspiegel (< 0,02mg/l) erforderlich.
Stillen ist nicht erlaubt.

Bei einer Cyclophosphamid-Therapie ist mit Amenorrhö und Infertilität zu rechnen. Das Präparat ist drei Monate vor der geplanten Schwangerschaft abzusetzen, da Missbildungen beim Neugeborenen beschrieben sind. Eine sichere Kontrazeption ist für gebährfähige Frauen und zeugungsfähige Männer obligat. Cyclophosphamid muss drei Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden.
Stillen ist nicht erlaubt.

Mycophenolat-Mofetil ist in der Schwangerschaft kontraindiziert. Es muss sechs Wochen vor der Konzeption abgesetzt werden. Ein sicherer Konzeptionsschutz ist zu betreiben (gilt entsprechend auch für zeugungsfähige Männer).
Daten zur Konzentration von Mycophenolat-Mofetil in der Muttermilch sind nicht vorhanden. Das Stillen wird daher nicht empfohlen.

Über die Therapie mit Biologika liegen noch keine ausreichenden Erfahrungen in der Schwangerschaft vor. Sie sind bisher kontraindiziert. Empfohlene Intervalle für das Absetzen vor Konzeption:

• Adalimumab 5 Monate
• Etanercept 3 Monate
• Infliximab 6 Monate

Zusammengefasst stellte Frau Prof. Gromnica-Ihle vor: 

Prophylaktisches Absetzen bei geplanter
Schwangerschaft

Substanz                                                       Absetzen empfohlen
NSAR                                                              Nein (Cox 2- Hemmer ja)
Kortikosteroide                                              Nein
Choloroquin/Hydroxychloroquin                     Nein
Sulfasalazin                                                    Nein
Methotrexat                                                   3 Monate vor Empfängnis
Leflunomid                                                     2 Jahre oder Auswaschverfahren
Azathioprin                                                     Nein
Cyclophosphamid                                           3 Monate vor Empfängnis
Cyclosporin A                                                 Nein
MMF                                                                6 Wochen vor Empfängnis
TNF-Blocker                                                    ?

Antirheumatika und Stillen

NSAR                                                           Erlaubt     (keine Cox 2-Hemmer)
Kortikosteroide bei Dosis über 20 mg         nicht vor 4 Std. nach Einnahme stillen
Hydroxycholoroquin                                    Verboten, in der Welt erlaubt
Sulfasalazin                                                 Erlaubt
Methotrexat                                                 Verboten
Leflunomid                                                    Verboten
Azathioprin                                                  Verboten
Cyclophosphamid                                         Verboten
Cyclosporin A                                               Verboten
Mycophenolat-Mofetil                                   Verboten
TNF-Blocker                                                  Verboten

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