Über rheumatoide Arthritis

Krankheitsbild und Folgen

Rheumatoide Arthritis ist die häufigste und folgenschwerste entzündlich-rheumatische Erkrankung. Durch eine Fehlsteuerung des Immunsystems kommt es zu einer tumorartigen Wucherung der Gelenkinnenhaut und einer entzündlichen Mitbeteiligung der inneren Organe und weiterer Organsysteme. Unbehandelt oder unzureichend behandelt führt sie in kurzer Zeit zu einer fortschreitenden Zerstörung von Knochen und Gelenken und einer zunehmenden Behinderung mit tiefgreifenden Auswirkungen auf das tägliche Leben und die Lebensqualität. Bereits innerhalb der ersten Krankheitsjahre führen gravierende Beeinträchtigungen der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit bei einem Viertel der Patienten zu einer Frühberentung, nach 10 Jahren erreicht die Rate an krankheitsbedingten Berentungen mehr als 60%.

Häufigkeit

Die Häufigkeit einer rheumatoiden Arthritis beträgt in der erwachsenen Bevölkerung etwa 1%. Damit sind in Deutschland rund 800.000 Menschen von einer rheumatoiden Arthritis betroffen. Mit etwa 70% ist der Anteil an Frauen deutlich erhöht. Ein Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr. Bei der Mehrzahl der Patienten wird die Krankheit zwischen dem 35. und 70. Lebensjahr diagnostiziert. Die Krankheit kann sich aber auch schon sehr viel früher manifestieren. So können selbst Säuglinge oder Kleinkinder an einer kindlichen Form der rheumatoiden Arthritis erkranken, der sogenannten juvenilen chronischen Arthritis.

Krankheitsursache

Die genaue Krankheitsursache der rheumatoiden Arthritis ist unbekannt. Man vermutet eine ererbte Veranlagung, die in Verbindung mit einer Reihe von äußeren Faktoren zu einer Fehlregulation des Immunsystems und einer sogenannten Autoimmunreaktion führt. Neue Forschungsergebnisse haben wesentlich zum Verständnis der entzündlichen Prozesse bei der rheumatoiden Arthritis beigetragen. Dadurch ist es heute möglich, mit neuen Medikamenten gezielt in Schlüsselprozesse der Krankheitsentstehung einzugreifen und die Erkrankung langfristig zu kontrollieren.

Symptome

Arthritis-Schmerzen treten vor allem in Ruhe auf. Oft sind sie in der Nacht am stärksten. Typisch ist, daß sie sich unter Bewegung bessern. Charakteristisch ist ein Maximum in den frühen Morgenstunden und eine ausgeprägte, zum Teil weit in den Tag anhaltende Morgensteifigkeit in den Gelenken.

Weitere typische Zeichen einer Arthritis sind Schwellungen oder Ergussbildungen in den Gelenken, außerdem eine Druckempfindlichkeit und eine teilweise sogar sehr ausgeprägte Berührungsempfindlichkeit. Gleichzeitig besteht durch die Schmerzen eine mehr oder weniger stark ausgeprägte Funktionsbeeinträchtigung.

Allgemeinsymptome der Erkrankung äußern sich in einem allgemeinen Krankheitsgefühl, Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme, Müdigkeit, schneller Erschöpfbarkeit, Antriebslosigkeit, Lustlosigkeit und Depressivität. In Schubsituationen besteht eine deutliche  Leistungsminderung und Abgeschlagenheit. Außerdem findet sich eine Erhöhung der Körpertemperatur bis hin zu leichtem Fieber.

Am häufigsten befällt die rheumatoide Arthritis die kleinen Gelenke an den Händen und Füßen, zu Anfang besonders die Fingergrundgelenke und Fingermittelgelenk sowie die Handgelenke. Oft sind aber auch mittelgroße und große Gelenke wie Ellenbogen, Schultern, Hüften,  Kniegelenke und Sprunggelenke betroffen.

Außerhalb der Gelenke können sich Organmanifestationen der rheumatoiden Arthritis auf nahezu alle inneren Organe und Organsysteme erstrecken. Am häufigsten sind eine Trockenheitssymptomatik im Bereich der Schleimhäute von Mund und Augen (Sicca-Symptomatik), Augenentzündungen von Bindehäuten und Hornhäuten und eine Vergrößerung von Leber und Milz. Weiterhin kommt es zu Schwellungen von Lymphknoten und zu Blutbildveränderungen mit einer entzündlich bedingten Blutarmut und einer vermehrten Bildung von Blutplättchen. Einen Hinweis auf ein prognostisch ungünstiges Krankheitsbild gibt eine Beteiligung von Gefäßen (sogenannte Vaskulitis).

Krankheitsverlauf

Eine entzündlich bedingte Zerstörung von Gelenkknorpeln und gelenknahem Knochen setzt bereits sehr früh im Krankheitsverlauf ein. Solche erosiven Veränderungen entwickeln sich bei 40% der Patienten schon innerhalb von 6 Monaten, bei 60% innerhalb eines Jahres nach Krankheitsbeginn. Bei einem Drittel der Patienten bestehen nach den ersten 3 Jahren bleibende Verformungen und Fehlstellungen im Bereich der Hand- und Fingergelenke. Im Verlauf kommt es zu einem Fortschreiten des Krankheitsbildes mit einer Ausweitung auf weitere Gelenke und zunehmenden Gelenkveränderungen. 10 Jahre nach Krankheitsbeginn sind 10% der Patienten schwer funktionsbeeinträchtigt, teilweise sogar rollstuhlabhängig.

Diagnostik

Wichtige Hinweise auf eine rheumatoide Arthritis sind

• Schwellungen von mehreren Gelenken
• Schwellungen von kleinen Gelenken wie Fingergrund- und Mittelgelenken oder Zehengelenken
• die Beteiligung von Gelenken auf beiden Seiten des Körpers (z.B. von rechter und linker Hand)
• eine ausgeprägte Morgensteifigkeit
• ein Ruheschmerz sowie ein Nachtschmerz in den Gelenken
• Andauern der Gelenkschmerzen und Gelenkschwellungen über mehr als 6 Wochen.

Blutuntersuchungen können anfangs normal sein. Bei einer beginnenden rheumatoiden Arthritis finden sich innerhalb des ersten Jahres erhöhte Entzündungswerte nur bei etwa der Hälfte der Patienten. Ebenso ist das Röntgenbild anfangs oft unauffällig.

Die Bestimmung des Rheumafaktors im Blut hat nur einen eingeschränkten Stellenwert. Bei etwa 50% der Patienten mit einer beginnenden rheumatoiden Arthritis ist der Rheumafaktor nicht nachweisbar. Umgekehrt kommt ein positiver Rheumafaktor mit zunehmendem Lebensalter bei bis zu 20% der Gesunden vor.

Eine hohe Genauigkeit für die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis bietet der Nachweis eines neu entdeckten Antikörpers (anti-CCP, Antikörper gegen citrullinierte cyclische Peptide). Allerdings findet sich auch dieser neue Marker nicht bei allen Patienten.

Therapie

Die Therapie der rheumatoiden Arthritis richtet sich individuell nach der Krankheitsaktivität, dem Krankheitsstadium, dem Ausmass der körperlichen Einschränkungen und der prognostischen Einschätzung der Erkrankung. Wesentliche Elemente der Behandlung sind Medikamente, Krankengymnastik, Ergotherapie und Patientenschulung. Unterstützt werden sie ggf. durch eine psychologische Begleitung und eine Sozialberatung. Die früher häufig notwendigen operativen Eingriffe werden mit den Erfolgen der modernen medikamentösen Therapie, insbesondere mit dem rechtzeitigen Einsatz wirksamer Medikamente aus der Gruppe der langwirksamen und krankheitskontrollierenden Substanzen, immer seltener.

Bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis hat sich in den letzten Jahren ein grundlegender Wandel vollzogen. Neue Medikamente und neue Therapiekonzepte haben die Behandlung geradezu revolutioniert und der Rheumatologie und den betroffenen Patienten therapeutische Chancen eröffnet, die noch vor einigen Jahren undenkbar waren. Die neuen Erkenntnisse zur Krankheitsentstehung und die Entwicklung von biotechnologisch hergestellten Medikamenten haben dabei einen therapeutischen Durchbruch selbst bei der Behandlung von schweren Krankheitsbildern ermöglicht.

Mit den modernen Medikamenten und neuen Behandlungsstrategien gelingt es heute im günstigsten Fall, die Symptome einer rheumatoiden Arthritis vollständig zu unterdrücken, das im Röntgenbild sichtbare Fortschreiten der entzündlichen Gelenkzerstörung zu verlangsamen und bei einem Teil der Patienten sogar komplett zu hemmen.

Das therapeutische Fenster: Verbesserte Behandlungschancen durch frühe Diagnostik und rechtzeitige Therapie
Eine wichtige Voraussetzung ist die möglichst frühzeitige Diagnose und die schnellstmögliche Einleitung einer wirksamen Behandlung. Wie bei Krebserkrankungen gilt auch für die rheumatoide Arthritis der Behandlungsgrundsatz: So früh wie möglich, so wirksam wie möglich. Die Chancen auf einen optimalen Therapieerfolg sinken mit zunehmender Krankheitsdauer und mit der anhaltenden Dauer der entzündlichen Prozesse.

Ist es bereits zu bleibenden Schäden in einzelnen Gelenken oder sogar schon zu einer Ausweitung der Erkrankung auf zahlreiche Gelenke und die inneren Organe gekommen, ist eine vollständige Heilung nicht mehr zu erwarten.

Wird dagegen die richtige Therapie in einem ganz frühen Stadium begonnen, sind bleibende Schäden auch langfristig zu vermeiden. Zumindest können die Krankheitsfolgen entscheidend gemindert werden. Dies zeigt mittlerweile eine Vielzahl  von klinischen Studien. Im günstigsten Fall lassen sich sogar anhaltende Remissionen bis hin zu einer dauerhaften Symptomfreiheit erzielen.

Nach den vorliegenden Daten gibt es bei der frühen rheumatoiden Arthritis ein therapeutisches Fenster („window of opportunity“) von 12-16 Wochen nach Krankheitsbeginn. Optimale Behandlungsergebnisse werden erzielt, wenn die Einleitung einer wirksamen Therapie innerhalb dieses Zeitraums erfolgt.

Leider kommt es allerdings derzeit bei den meisten Patienten in diesem frühen Krankheitsstadium nicht zu einer Vorstellung bei einem Rheumatologen und zu einem rechtzeitigen Behandlungsbeginn.

Die Erstvorstellung eines RA-Patienten beim Rheumatologen erfolgt in Deutschland im Mittel erst nach 1,6 Jahren. Nach ganz aktuellen Daten aus dem Deutschen Rheumaforschungszentrum in Berlin ist dieser Zeitraum im letzten Jahr sogar auf 1,8 Jahre bzw. 21 Monate angestiegen.

Der rechtzeitige Beginn einer fachgerechten Therapie wird deshalb gegenwärtig bei der Mehrzahl der Patienten mit einer frühen rheumatoiden Arthritis regelhaft verpasst.

Die fachrheumatologische Behandlung ist bei rheumatoider Arthritis einer rein hausärztlichen Behandlung überlegen
Die Prognose der Erkrankung korreliert nicht nur eng mit einem möglichst frühzeitigen Behandlungsbeginn, sondern auch mit der Intensität der spezialisierten rheumatologischen Betreuung im weiteren Krankheits- und Behandlungsverlauf.

So erhalten nur 20% der Patienten außerhalb der spezialisierten rheumatologischen Versorgungssysteme die allein wirksame und den Krankheitsverlauf langfristig beeinflussende Therapie mit krankheitsmodifizierenden Substanzen („langwirksame Antirheumatika“, früher so genannte „Basistherapie“). Dagegen steht ein Anteil von 97%  unter langwirksamen Antirheumatika bei fachrheumatologisch behandelten Patienten.
Nur 22% der RA-Patienten erreichen aber in Deutschland jemals im Krankheitsverlauf einen internistischen Rheumatologen. Nur 1% aller RA-Patienten werden in Deutschland mit den modernen und mit Abstand wirksamsten biologischen Substanzen behandelt.

Neue Versorgungskonzepte sind nötig

Nach dem Abschlußbericht einer Enquete-Kommission des Landtags NRW (Drucksache 13/5701 vom 1. September 2004) liegen die Ursachen für diese Versorgungsdefizite der rheumatoiden Arthritis einerseits im Bereich der Versorgungsstrukturen, andererseits
bei den Versorgungsprozessen und -abläufen innerhalb eines komplexen, multidisziplinär und interdisziplinär angelegten rheumatischen Versorgungs-Netzwerkes. So besteht in Deutschland ein eklatanter Engpaß bei der spezialisierten rheumatologischen Versorgung durch internistische Rheumatologen. Die Anmeldefristen für neue Patienten liegen in den Schwerpunktpraxen und in den Ambulanzen der Rheumakliniken zwischen vielen Wochen und mehreren Monaten. Hinzu kommt eine unzureichende finanzielle Ausstattung für die Erbringung der Versorgungsleistungen.

Die vorherrschenden Versorgungsprobleme können nur durch neue, innovative Versorgungsmodelle überwunden werden. Ein Schwerpunkt muß dabei auf die frühe Arthritis gelegt werden, da hier der rechtzeitige, gezielte Ressourceneinsatz mit einem maximalen Ergebnis verbunden ist. Das Modellprojekt einer Früharthritis-Klinik und die Entwicklung eines integrierten Versorgungsmanagements für die frühe rheumatoide Arthritis sind deshalb das zukunftsweisende Konzept für moderne rheumatologische Versorgungsstrukturen.