Andere Bezeichnung: chronische Polyarthritis. Häufigste und folgenschwerste entzündlich-rheumatische Erkrankung.

Krankheitsbild

Sie äußert sich als eine chronisch verlaufende entzündliche Erkrankung im Bereich vieler Gelenke und anderer Strukturen des Bewegungssystems wie Sehnen und Schleimbeuteln. Außerdem kann sie innere Organe und Organsysteme wie Herz, Lunge, Leber oder Niere, das Nervensystem oder die Augen befallen. Im Verlauf kommt es zu einer fortschreitenden Gelenkzerstörung mit der Entwicklung von Gelenkfehlstellungen, Bewegungseinschränkungen und einer zunehmenden Behinderung. Die chronische Krankheit und die Behinderung führen zu tiefgreifenden Auswirkungen auf das tägliche Leben und gehen mit einer nachhaltigen Verminderung der Lebensqualität und einer erheblichen Einbuße an gesellschaftlicher Teilhabe einher. Bereits innerhalb der ersten Krankheitsjahre führen gravierende Beeinträchtigungen der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit bei einem Viertel der Patienten zu einer Frühberentung, nach 10 Jahren erreicht die Rate an krankheitsbedingten Berentungen mehr als 60%. In der Folge einer à Organbeteiligung ist die Sterblichkeitsrate deutlich erhöht. Die Lebenserwartung ist um durchschnittlich 15-20% verkürzt. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate bei Hochrisikopatienten beträgt 25-30%.

Die Häufigkeit einer rheumatoiden Arthritis beträgt in der erwachsenen Bevölkerung etwa 1%. Damit sind in Deutschland rund 800.000 Menschen von einer rheumatoiden Arthritis betroffen. Mit etwa 70% ist der Anteil an Frauen deutlich erhöht. Ein Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr. Bei der Mehrzahl der Patienten wird die Krankheit zwischen dem 35. und 70. Lebensjahr diagnostiziert. Die Krankheit kann sich aber auch schon sehr viel früher manifestieren. So können selbst Säuglinge oder Kleinkinder an einer kindlichen Form der rheumatoiden Arthritis erkranken, der sogenannten juvenilen chronischen Arthritis.

Auslöser

Die genaue Krankheitsursache der rheumatoiden Arthritis ist unbekannt. Man vermutet eine ererbte Veranlagung, die in Verbindung mit einer Reihe von äußeren Faktoren zu einer Fehlregulation des Immunsystems und einer sogenannten Autoimmunreaktion führt. Forschungsergebnisse haben wesentlich zum Verständnis der entzündlichen Prozesse bei der rheumatoiden Arthritis beigetragen. Dadurch ist es heute möglich, mit Medikamenten gezielt in Schlüsselprozesse der Krankheitsentstehung einzugreifen und die Erkrankung langfristig zu kontrollieren. Dabei wurde insbesondere die zentrale Bedeutung der sogenannten Zytokine aufgeklärt.

Ein wichtiges Zytokin, das die Entzündung bei der rheumatoiden Arthritis auslöst und verstärkt, ist TNF-alpha (Tumor-Nekrose-Faktor alpha). Bei der rheumatoiden Arthritis wird es in großer Menge in der Gelenkinnenhaut von entzündeten Gelenken gefunden. TNF-alpha ist in den Gelenken von Patienten mit rheumatoider Arthritis wesentlich am Prozess der entzündlichen Gelenkzerstörung beteiligt.

Diese Erkenntnisse haben Eingang in die Therapie gefunden und ermöglichen erstmals eine zielgerichtete Behandlung der Erkrankung.

So ist es durch moderne Methoden, insbesondere durch die Fortschritte in der Molekularbiologie und Biotechnologie, gelungen, Medikamente herzustellen, die in diesen Prozess eingreifen und die Wirkung von TNF-alpha spezifisch blockieren.

Symptome

Arthritis-Schmerzen treten vor allem in Ruhe auf. Oft sind sie in der Nacht am stärksten. Typisch ist, daß sie sich unter Bewegung bessern. Charakteristisch sind ein Maximum in den frühen Morgenstunden und eine ausgeprägte, zum Teil weit in den Tag anhaltende Morgensteifigkeit in den Gelenken.

Weitere typische Zeichen einer Arthritis sind Schwellungen oder Ergussbildungen in den Gelenken, außerdem eine Druckempfindlichkeit und eine teilweise sogar sehr ausgeprägte Berührungsempfindlichkeit. Gleichzeitig besteht durch die Schmerzen eine mehr oder weniger stark ausgeprägte Funktionsbeeinträchtigung.

Allgemeinsymptome der Erkrankung äußern sich in einem allgemeinen Krankheitsgefühl, Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme , Müdigkeit, schneller Erschöpfbarkeit, Antriebslosigkeit, Lustlosigkeit und Depressivität. In Schubsituationen besteht eine deutliche Leistungsminderung und Abgeschlagenheit. Außerdem findet sich eine Erhöhung der Körpertemperatur bis hin zu leichtem Fieber.

Am häufigsten befällt die rheumatoide Arthritis die kleinen Gelenke an den Händen und Füßen, zu Anfang besonders die Fingergrundgelenke und Fingermittelgelenk sowie die Handgelenke. Oft sind aber auch mittelgroße und große Gelenke wie Ellenbogen, Schultern, Hüften, Kniegelenke und Sprunggelenke betroffen.

Eine Weichteilbeteiligung der rheumatoiden Arthritis äußert sich in Sehnenscheidenentzündungen, vor allem im Bereich der Finger, außerdem in Schleimbeutelentzündungen (Bursitis) und in Rheumaknoten. Ein häufiges Frühsymptom ist das sogenannte Carpaltunnelsyndrom, das bei vielen Patienten beidseitig auftritt und der Entzündung an den Gelenken manchmal sogar vorausgeht.

Nächtlich und frühmorgendlich betonte Nackenschmerzen sind Ausdruck einer Beteiligung der Halswirbelsäule und treten bei etwa einem Drittel der Patienten bereits bei Krankheitsbeginn auf.

Eine entzündlich bedingte Zerstörung von Gelenkknorpeln und gelenknahem Knochen setzt bereits sehr früh im Krankheitsverlauf ein. Solche erosiven Veränderungen entwickeln sich bei 40% der Patienten schon innerhalb von 6 Monaten, bei 60% innerhalb eines Jahres nach Krankheitsbeginn. Bei einem Drittel der Patienten bestehen nach den ersten 3 Jahren bleibende Verformungen und Fehlstellungen im Bereich der Hand- und Fingergelenke. Im Verlauf kommt es zu einem Fortschreiten des Krankheitsbildes mit einer Ausweitung auf weitere Gelenke und zunehmenden Gelenkveränderungen. 5 Jahre nach Krankheitsbeginn sind 1 0% der Patienten schwer funktionsbeeinträchtigt, teilweise sogar rollstuhlabhängig.

Außerhalb der Gelenke können sich Organmanifestationen der rheumatoiden Arthritis auf nahezu alle inneren Organe und Organsysteme erstrecken. Am häufigsten sind eine Trockenheitssymptomatik im Bereich der Schleimhäute von Mund und Augen (Sicca-Symptomatik), Augenentzündungen von Bindehäuten und Hornhäuten und eine Vergrößerung von Leber und Milz. Weiterhin kommt es zu Schwellungen von Lymphknoten und zu Blutbildveränderungen mit einer entzündlich bedingten Blutarmut (Anämie) und einer vermehrten Bildung von Blutplättchen (Thrombozyten) . Einen Hinweis auf ein prognostisch ungünstiges Krankheitsbild gibt eine Beteiligung von Gefäßen (sogenannte Vaskulitis).

Diagnose

Wichtige Hinweise auf eine rheumatoide Arthritis sind

• Schwellungen von mehreren Gelenken
• Schwellungen von kleinen Gelenken wie Fingergrund- und Mittelgelenken oder Zehengelenken
• die Beteiligung von Gelenken auf beiden Seiten des Körpers (z.B. von rechter und linker Hand)
• eine ausgeprägte Morgensteifigkeit
• ein Ruheschmerz sowie ein Nachtschmerz in den Gelenken
• Andauern der Gelenkschmerzen und Gelenkschwellungen über mehr als 6 Wochen.

Blutuntersuchungen können anfangs normal sein. Bei einer beginnenden rheumatoiden Arthritis finden sich innerhalb des ersten Jahres erhöhte Entzündungswerte (Blutsenkung; c-reaktives Protein) nur bei der Hälfte bis zwei Dritteln der Patienten. Ebenso ist das Röntgenbild anfangs oft unauffällig.

Die Bestimmung des Rheumafaktors im Blut hat nur einen eingeschränkten Stellenwert. Bei etwa 50% der Patienten mit einer beginnenden rheumatoiden Arthritis ist der Rheumafaktor nicht nachweisbar. Umgekehrt kommt ein positiver Rheumafaktor mit zunehmendem Lebensalter bei bis zu 20% der Gesunden vor.

Eine hohe Genauigkeit für die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis bietet der Nachweis eines Antikörpers (anti-CCP, Antikörper gegen citrullinierte cyclische Peptide). Allerdings findet sich auch dieser Marker nicht bei allen Patienten.

Therapie

Die Therapie der rheumatoiden Arthritis richtet sich individuell nach der Krankheitsaktivität, dem Krankheitsstadium, dem Ausmaß der körperlichen Einschränkungen und der prognostischen Einschätzung der Erkrankung. Wesentliche Elemente der Behandlung sind Medikamente, Krankengymnastik, Ergotherapie und Patientenschulung. Unterstützt werden sie ggf. durch eine psychologische Begleitung und eine Sozialberatung. Die früher häufig notwendigen operativen Eingriffe werden mit den Erfolgen der modernen medikamentösen Therapie, insbesondere mit dem rechtzeitigen Einsatz wirksamer Medikamente aus der Gruppe der langwirksamen und krankheitskontrollierenden Substanzen, immer seltener.

Bei der medikamentösen Therapie der rheumatoiden Arthritis werden 5 Hauptgruppen von Medikamenten unterschieden:

• Schmerzmittel
• cortisonfreie Entzündungshemmer
• Cortison
• langwirksame Antirheumatika (früher so genannte „Basismedikamente“)
• krankheitskontrollierende Medikamente

Bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis hat sich ein grundlegender Wandel vollzogen. Die Medikamente und Therapiekonzepte haben die Behandlung geradezu revolutioniert und der Rheumatologie und den betroffenen Patienten therapeutische Chancen eröffnet, die noch vor Jahren undenkbar waren. Die Erkenntnisse zur Krankheitsentstehung und die Entwicklung von biotechnologisch hergestellten Medikamenten haben dabei einen therapeutischen Durchbruch selbst bei der Behandlung von schweren Krankheitsbildern ermöglicht.

Als biologische Therapien werden biotechnologisch hergestellte Medikamente bezeichnet. Sie unterscheiden sich von den traditionell in der Rheumatologie angewendeten Medikamenten dadurch, daß sie gezielt in körpereigene Vorgänge eingreifen. Dabei werden körpereigene Stoffe blockiert, die Entzündungen hervorrufen oder verstärken. Umgekehrt können auch Substanzen gegeben werden, die in ihrer Zusammensetzung natürlichen Entzündungshemmern entsprechen.

Die se biotechnologischen Medikamente sind in der Lage, die Symptome einer rheumatoiden Arthritis im günstigsten Falle vollständig zu unterdrücken, das im Röntgenbild sichtbare Fortschreiten der entzündlichen Gelenkzerstörung zu verlangsamen und bei einem Teil der Patienten sogar komplett zu hemmen.

Eine wichtige Voraussetzung ist die möglichst frühzeitige Diagnose und die schnellstmögliche Einleitung einer wirksamen Behandlung. Die Chancen auf einen optimalen Therapieerfolg sinken mit zunehmender Krankheitsdauer und mit der anhaltenden Dauer der entzündlichen Prozesse. Forschungsergebnisse lassen ein therapeutisches Fenster von 12-16 Wochen nach Krankheitsbeginn vermuten ( „window of opportunity“), in dem die therapeutischen Chancen am größten sind.

Von den Möglichkeiten der modernen antirheumatischen Therapie profitieren allerdings auch Patienten mit fortgeschrittenen Krankheitsbildern.

Jeder Patient mit einer aktiven rheumatoiden Arthritis sollte mit einem langwirksamen Antirheumatikum behandelt werden. Kommt es unter der Therapie mit den konventionellen Substanzen nicht zu einer ausreichenden Wirkung, sollten die biologischen Substanzen zum Einsatz kommen. In der Praxis hat sich bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis die Blockade von TNF-alpha besonders bewährt.